经腓骨固定胫骨结合踝关节支架 治疗pilon骨折不愈合论文

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1、经腓骨固定胫骨结合踝关节支架治疗Pilon骨折不愈合论文【摘要】介绍经腓骨固定胫骨结合踝关节支架治疗Pilon骨折不愈合的方法并初步探讨其疗效。［方法］1999～2004年共收治Pilon骨折不愈合者6例，男4例，女2例；年龄21～53岁，平均34.7岁。所有骨折均累及胫骨关节面并腓骨骨折,胫骨骨折不愈合，踝关节畸形。通过后外侧入路显露腓骨胫骨，复位满意后选用重建钢板置于腓骨外侧，螺钉通过腓骨钻入胫骨固定。小腿内侧选用踝关节外固定架固定。取自体髂骨植骨于骨断端和胫腓骨间区域以获得骨性愈合和下胫腓融合。［结果］随访8个月～4年，平均22个月。

2、5例获得骨性愈合.freelentofnonunionafterPilonfracture1999to2004,alesand2females,alformation.Fibulaandtibiaposterolateralapproachandreconstructionplate8monthsto4yearsonths.Bonefusioneof3.5months.Platebrokenotingfracturehealing,preventingplications,andcorrectionjointmalformation.Iti

3、saconvenientandreliablemethodforclinicalsurgeons.Keym钻头钻孔，骨皮质坚硬的患者，近侧骨皮质可用4.8mm钻头扩孔，插入适当的螺钉，使用踝关节专用模板，确定跟骨螺钉的位置，同样方法插入跟骨螺钉。随继安放支架主体，支架主体伸展约1cm，在胫骨上相应的部位插入螺钉。通过加压—牵引器调整，进一步纠正畸形恢复力线并使胫骨断端稳定（图1～3）。应用踝关节外固定架注意事项：（1）螺钉呈圆锥形，因此一旦植入切忌后退，以免松动；（2）手术结束时注意钉孔周围皮肤张力，如果张力较大可适当扩大切口减少皮肤张力；

4、（3）钉孔护理术后应将螺钉外露部分和周围皮肤进行清洁，以后每天清洁1次，钉点周围使用干燥松软敷料进行引流直至敷料干燥为止。功能锻炼术后1周内为炎症期，患者卧床不负重稳妥固定。一周以后放松踝关节锁定螺栓，使踝关节在支架固定下进行屈伸功能锻炼。术后定期拍片，临床证实骨折愈合后进行性负重。1.3结果本组随访8个月～4年，平均22个月。5例获得骨性愈合，平均愈合时间3.5个月。1例因未按时复查，于外院过早去除踝关节支架且负重过早，出现钢板断裂再折。无皮肤软组织坏死，无针孔感染。2讨论胫骨远端Pilon骨折早期并发软组织感染，坏死发生率达36%［2］

5、。原发多为开放性损伤，伤口大多在小腿内侧或前内侧，横形多见，长纵形极少，所以无法单纯延长原切口进行骨折处理［3］。在后期内侧多形成贴骨瘢痕，张力大，血运差，再次手术时无法在该部位切口并固定［4］。虽然经典的前内侧入路治疗胫骨远端骨折暴露充分，但是其术后软组织并发症相对较高，一旦出现感染、坏死等并发症，多造成骨外露，往往需要皮瓣修复，而软组织条件与疗效又密切相关。陆军等［5］在胫骨pilon骨折的治疗过程中发现，软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，而且是影响疗效的主要因素。其中8例轻度软组织损伤患者的优良率为100%，而重度软组织损伤的优良率

6、只有66%，与Barbieri等［6］的研究结果相似。选用后外侧入路具有特定的优势［7］。（1）该入路有长屈肌等相对丰富的肌肉组织覆盖，血运丰富，软组织并发症少，即使出现伤口周围组织感染、坏死等，通过换药就能使伤口愈合，本组无1例患者出现皮肤坏死及伤口感染；（2）通过一个切口可同时显露胫骨和腓骨，减少软组织的进一步损伤；（3）无需皮瓣修复术，不破坏供区组织，避免新的损伤，病人乐于接受该术式。该类损伤晚期多为骨折愈合问题，骨折延迟愈合率42%，不愈合率达18%［8］。这是因为胫骨血液供应来源通过滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉在胫骨近端的后外侧面

7、进入骨皮质后，分成三个上行支，仅有一个下行支，在胫骨远端形成血液供应苍白区。当此处发生骨折时，由滋养动脉来的髓内血供遭到破坏，同时原发开放性损伤使胫骨膜血供也遭到破坏，故此处骨折易发生骨不连或迟缓愈合。早在1884年Hahn就采用移植腓骨的方法治疗胫骨缺损，当时他将腓骨近端转移至胫骨近端骨质缺损的部位，以获得骨性愈合。Milch和Putti等［9,10］也描述了相似的方法治疗骨缺损和骨不连，他们通过将胫骨外侧去皮质并骨间膜植骨来达到骨性连接。进而Hand和Meyerding等［11,12］分别报告了同时融合上、下胫腓关节，治疗胫骨不连，使胫

8、腓融合形成一根骨。McMaster等［13］在1965年首先采用经腓骨固定胫骨的方法治疗胫骨不连，他通过腓骨向胫骨不连部位的远近端分别钻孔，然后将皮质骨制成骨栓经腓骨固定胫骨，获