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1、开放性骨折的治疗进展论文.freel,伤缘清洁;Ⅱ型:撕裂伤长度超过1cm,但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱;Ⅲ型;有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤,多段骨折,创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤1。1984年Gustilo在临床应用中发现此种分类的不足,又将Ⅲ型分为3个亚型;即ⅢA:骨折处仍有充分的软组织覆盖,骨折为多段或为粉碎性,.freel以下,软组织挫伤轻微,无明污染和骨折端外露;Ⅱ度开放性骨折:创口长3-15cm,骨折端外露,有中等程度的软组织损伤,污染明显;Ⅲ度开放性骨折:创口在15cm以上
2、,骨折端外露,软组织毁损,常合并神经、血管损伤,污染严重4。作者根据多年临床实践,将新鲜开放性骨折按骨折局部伤情特点进行3级分类,以3级分类制定了四肢开放性骨折的程序疗法5。Ⅰ级开放性骨折:骨折处伤口小于3cm,伤口污染轻;Ⅱ级开放性骨折:骨折处伤口大于3cm,伤口污染重,或有骨折端外露,或有皮肤撕脱、皮肤缺损；Ⅲ级开放性骨折:开放性骨折合并有血管、神经损伤。总之,不论如何分类,都是为了更好地指导临床治疗;因此只有准确地掌握开放性骨折临床上不同特点,才能做出合理的治疗方法选择。2开放性骨折的治疗开放性骨折
3、的治疗既要保证骨折的愈合,又要避免伤口的感染,还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括:清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。2.1彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础,彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折,在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内(伤后6-8h)施行清创术,彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物,清洗干净后将创口闭合,可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此,朱通伯提出清创术时限问题。他指出:在6-8h以内的新鲜伤口经过彻底清创
4、闭合术后,绝大多数可以一期愈合;在8-10h时以后,感染的可能性增大;24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6-8h内施行清创闭合术;在8-24h之间的创口仍可做清创术,但早期是否闭合应根据创口情况而定;超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖,创口已感染,清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散,有害无益。可敞开创口换药,清除明显坏死组织和异物,使引流通畅,严密观察,根据情况再决定处理方法。现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面,它可使异物和污染物松动,容易
5、清除,清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰,双氧水浸泡,以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开,也是现代清创术要求之一,它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。2.2骨折的处理骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位,保障骨折愈合,实现肢体早期锻炼,促进功能恢复的一般目的外,对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁,减少污染扩散,便于重要软组织(血管、神经、肌腱)修复,利于伤口闭合的特殊意义6。开放性骨折的固定,60年代以前基本上是以外固定为主,主要是石
6、膏固定;60年代初以后开始逐渐使用内固定,但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效,使人们信服。到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来7,它大大地充实了治疗开放性骨折的手段,明显地提高了开放性骨折的治愈率。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折,它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速,尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单,迅速,有效为原则。李文锋8、梁进等9指出:
7、石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速,但不能达到骨折的有效固定,骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合,更能增加污染扩散的机会;内固定方法由于操作复杂,对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠,调节容易且便于局部创面的处理,故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿10认为:骨折固定方法的选择,应根据患者全身情况,伤口能否安全闭合及骨折类型来判断:Ⅰ型骨折可考虑Ⅰ期闭合伤口和骨折内固定;Ⅱ型和Ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定,后者具有方法简便,创伤小,并兼有
8、骨折固定和便于观察处理伤口的优点。朱通伯在开放性骨折的处理中强调,若未在6-8h内做清创术,则污染的细菌已经渡过潜伏期,而到了按对数增殖阶段,清创术已不可能做到非常彻底;对软组织损伤和污染严重的Ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下,内固定手术将异物植入损伤区内,对其异物表面的细菌,机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用,因此增加了发生感染的危险。如果发生感染,这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物,形成感染不愈
