医疗机构药品质量安全监督检查记录表

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1、医疗机构药品质量安全监督检查记录表被检查单位：序号检查项目检查情况备注1是否存在从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品是□、否□2是否存在不按照《疫苗流通和预防接种管理条例》要求储存疫苗是□、否□3是否存在擅自使用其他医疗机构配制的制剂或未经批准向其他医疗机构提供本单位配制的制剂是□、否□4是否存在擅自处理假劣药品或者存在安全隐患的药品是□、否□5是否存在采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药是□、否□6是否存在隐瞒事实，不如实提供与被检查事项有关的物品和记录、凭证以及医学

2、文书等资料，阻碍或者拒绝接受监督检查是□、否□7是否建立健全药品质量管理体系，完善药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度是□、否□8是否按要求向所在地药品监督管理部门提交药品质量管理年度自查报告是□、否□9购进药品，是否查验供货单位的《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》和《营业执照》、所销售药品的批准证明文件等相关证明文件，并核实销售人员持有的授权书原件和身份证原件是□、否□10购进药品时是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符是□、否□11是否建立和执行进货验

3、收制度，购进药品是否逐批验收，并按规定建立真实、完整的药品验收记录是□、否□12是否建立健全中药饮片采购制度，按照国家有关规定购进中药饮片是□、否□13是否按照规定储存药品是□、否□14是否按照规定养护药品是□、否□15是否按照规定建立和执行药品效期管理制度是□、否□16是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作是□、否□17直接接触药品和无菌医疗器械的人员，是否每年进行健康检查是□、否□18用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品的区域，是否符合卫生要求及相应的

4、调配要求是□、否□19是否建立最小包装药品拆零调配管理制度并执行是□、否□检查人员签字：被检查单位签字（盖章）：