保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除的临床应用

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1、保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除的临床应用{.一l中国矫形外科杂志1997年4月第4卷第2期(总第14期)保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除的临床应用旦—跃,攫生盘张峡提要本文报道196倒硬椎管狭窄症患者采用保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除减压术男121倒,女75倒.并通过生物力学方法评价其对腰椎稳定性的影响.实验结果表明:(1)多椎板切除减压术明显破坏腰椎的稳定性(声<0.01).(2)保留脊拄后韧带复合结椅将明显提高腰椎的抗弯强度(户<0.01和降低硬椎术后屈伸活动度(一<o.01).(3)脊柱后韧带复合结构对维持腰椎的稳定,减轻术后硬椎过

2、度屈曲和后凸畸形具有重要作用.本文还简介丁该手术基本方法和临床效果,认为手术简单易行,安全有效,符合尽量减少后柱破坏的手术原删.斑词ll生腰椎管狭窄症的传统手术是行狭窄节段的全椎板切除术.当同时伴有侧隐窝狭窄时常需作一侧或两侧的小关节部分,甚至全部切除,以达到充分减压.这种传统的手术方法,因手术减压彻底,近期效果良好,目前仍然被广泛采用.但由于该术式造成脊椎后柱骨质和韧带结构的严重破坏,从而将导致和加重脊柱的不稳定,引起一系列术后并发症.对此已引起许多学者的关注.为减轻该手术对脊椎后柱结构的破坏程度,尽量避免不必要的损害,采用保留脊柱后韧带复合结构的多椎板切除

3、术.经196例临床应用和生物力学实验研究证明,具有明显稳定腰椎作用.1材料与方法11临床资料本组196例中,男121倒,女75例,年龄24～69岁,平均517岁.根据临床表现,椎管造影和/或CT扫描,以及手术证实.单纯腰椎管狭窄症25例,腰椎管狭窄合并腰椎间盘脱出症171例,其中腰椎问盘脱出65例,腰和腰骶同时脱出23例,腰骶脱出83例.保留后韧带复合结构的全椎板切除范围:切除1个全椎板者38例,2个全椎板者76例,3个全椎板者67例,3个以上全椎板15例.对于侧隐窝狭窄(93例),应用枪状咬骨钳将增生的上关节突内侧咬除以行神经根管扩大减压.1.2手术要点全麻

4、或持续硬膜外神经阻滞麻醉后,俯卧位后腰部正中切口,切开皮肤皮下组织后,传统术式为紧贴棘突尖部切开腰背筋膜和棘上韧带,剥离两侧椎旁肌并显露椎板,然后用咬骨剪咬除棘突和棘间韧带,切除黄韧带和椎板.本组术式为切开皮肤,皮下组织后,在棘突尖部的旁侧切开腰背筋膜,将宽约1～1.5cm的腰背筋膜和棘上韧带完整保留在棘突上,剥离两侧椎旁肌后,用骨刀,骨锯或骨剪紧贴棘作者单位:第三军医大学第二附属医院骨科,630037重庆突根部剪断棘突,从而保留棘突及棘间,棘上韧带和腰背筋膜等后韧带复合结构的连续性.用拉钩将后韧带复合结构牵向旁侧,以便行椎板切除,椎管和根管扩大和髓核摘除术.

5、术毕将棘突根部稍修短为原长度1/3~1/Z,并视后韧带复合结构的松紧情况,可适当折叠缝合韧带以保持一定的张力(图1),张力度以术者用手轻压棘突尖部时,其根部不会因移动而压迫硬脊膜囊为度.冲洗伤口,在后韧带复合结构与硬脊膜之间填以多层明胶海绵.逐层闭合切口.卧床1周后行腰背肌功能锻炼,术后3周下床活动.图1保留誊柱后韧带复合结构的正侧位示意图1.3生物力学测定1.3.1腰椎伸屈活动度测定取10具新鲜腰骶段脊柱(T～s)标本固定骶椎后;分别摄腰椎最大屈伸位的侧位x线片,以此作为A组(正常组),待A组测试完毕后,切除标本腰三个全椎板,但保留脊柱后韧带复合结构的连续性

6、,作为B组I待B组测试完毕后,最后将保留的后韧带复合结构切除,作为C组.3组均在同等条件下摄最大屈伸x线侧位片,并参照Hanleg法"测定各节段的屈伸活动度和整个腰椎的活动度.1.3.2腰椎三点弯曲试验保留脊桂后韧带复合结构多椎板切除的临床应用周跃梅芳瑞张峡取5具新鲜腰骶段标本,逐个横置在wD—l0型万能材料试验机上,腹侧向上,两端固定跨度调整为170mm,压头置于跨距中点,加载速度为10mm/min,连续加载到压头下降30ram时停止,按A,B,C组顺序进行.2结果2.1临床结果随访153例,随访时间为5月～7年.平均随访时间4.5年.疗效标准,优:腰腿痛完

7、全消失,下肢功能和工作能力完全恢复,x线摄片无脊柱不稳征.良;偶有轻度腰腿痛,基本能从事原工作,无脊柱不稳征.差:腰腿痛术后虽有明显改善,但经过一段时间后腰腿痛明显复发,明显影响工作能力,x线摄片发现脊柱有不稳定征象.153例中,优105倒,良68倒,差23例.优良率为92.5.2.2实验结果伸屈活动度;腰椎各节段的伸屈活动度(图2).由A～c组随着后部结构切除范围的增加,脊柱的伸屈活动度逐渐增加.其总活动度A组为45.35.士3.47.,B组54.23.士3.43.,C组69.46.士4.2l..经方差分析,A组与B组相差显着<0.05),B组与c组相

8、差显着<0.05),A组与c组相