呼吸系统常见疾病诊疗规范

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呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范 医院呼吸内科（二O一八年十二月） 目录目录2呼吸系统常见疾病诊疗常规3第一章急性上呼吸道感染3第二章慢性阻塞性肺疾病4第三章支气管哮喘5第四节肺炎7第五章肺部真菌感染8第六章肺脓肿10第七章肺结核11第八章弥漫性肺间质疾病14第九章原发性支气管肺癌16第十章肺栓塞18第十一章胸腔积液20第十二章自发性气胸21第十三章呼吸衰竭24第十四章成人呼吸窘迫综合征25第十五章咯血26呼吸内科技术操作常规28第一章氧疗28第二章机械通气31第三章胸腔穿刺术34第四章胸腔插管引流34第五章胸腔内给药35第六章肺功能检查36第七章经皮肺穿刺活检术37第八章纤维支气管镜检查术39第九章胸膜穿刺活检术42 第十章胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）44 呼吸系统常见疾病诊疗常规第一章急性上呼吸道感染[病史采集]1．诱因：受凉、劳累。2．症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。[物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2．专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。[辅助检查]1．血象：白细胞计数及分类。2．病毒分离和病毒抗体检测。3．细菌培养。[诊断要点]1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。[鉴别诊断] 1．流行性感冒。2．过敏性鼻炎。3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4．奋森咽峡炎。[治疗原则]1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二章慢性阻塞性肺疾病[病史采集]1．症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。[物理检查]1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。[辅助检查]1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。[诊断要点]1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。[鉴别诊断]1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。[治疗原则]1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1）β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2）茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。 4．其他治疗：（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。（2）机械通气。[疗效标准]慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1．肺功能已达最大限度的改善。2．肺功能下降的速度减缓。3．改善活动能力，生活质量提高。[出院标准]1．稳定期病人毋需住院。2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第三章支气管哮喘[病史采集]1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。[物理检查]1．双肺哮鸣音。2．肋间肌内凹。3．心动过速。4．奇脉。5．紫绀或意识模糊。[辅助检查]1．支气管扩张试验：吸入β2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。 2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。3．支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4．抗原皮试。5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。[并发症]气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。[诊断要点]根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。[鉴别诊断]鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。[治疗原则]1．治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自已监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2．药物治疗：(1)皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐步减量。(2)茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。 (3)β2－受体激动剂：短效β2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4)严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第四节肺炎[病史采集]1．突然或在几天内起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3．发热：多为持续高热。4．胸痛。5．呼吸困难。6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。[物理检查]1．体温升高2．唇泡疹。3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4．呼吸频率加快。5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。[辅助检查]1．确立诊断：胸部Ｘ片。2．确定病因： (1)血培养；(2)痰革兰氏染色和培养；(3)胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。[诊断要点]1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6章。(5)支原体肺炎多见15～30岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。[鉴别诊断]1．肺水肿2．慢性支气管炎急性发作3．肺栓塞4．肺癌。[治疗原则] 1．一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2)有低氧血症者应予吸氧。(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2．抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4)抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。[疗效标准]1．体温正常。2．白细胞恢复正常。[出院标准]已达疗效标准。第五章肺部真菌感染[病史采集]1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2．症状：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身症状：发热、消瘦、乏力。 [物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。[辅助检查]1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2．器械检查：(1)胸部X线；(2)纤维支气管检查；(3)肺组织活检。[诊断要点]1．有导致免疫功能缺陷的基础病。2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5．胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。[鉴别诊断]1．细菌性肺炎；2．肺结核；3．肺癌。[治疗原则] 放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1．两性霉素B:静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。也可用气雾吸入。2．咪唑类：(1)咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。(2)酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。(3)氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。3．氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。[疗效标准]1．治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。2．好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。[出院标准]达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。第六章肺脓肿[病史采集]1．易感因素：(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。2．症状：(1)全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2)咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3)咯血：约1/3病人有咯血。(4)胸痛：部位、性质、程度及放射部位。[物理检查] 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。2．专科检查：(1)肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2)杵状指（趾）。[辅助检查]1．实验室检查：(1)周围血血常规，尿常规及大便常规。(2)痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。2．胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。[诊断要点]根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。[鉴别诊断]1．细菌性肺炎。2．空洞型肺结核继发感染。3．支气管肺癌。4．肺囊肿继发感染。[治疗原则]1．抗生素治疗：（1）全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素480～1,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160～240万u，分2～3次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.8～3.0g静脉滴注，病情好转后改为每日2～3次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4g口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为6～12周。（2）病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万ｕ加生理盐水稀释至10ml的溶液。2．体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。 3．外科治疗：肺脓肿病程达3～6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。[疗效标准]1．治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。2．好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。3．未愈：未达到上述标准者。[出院标准]凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。第七章肺结核[病史采集]1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5．其他需鉴别疾病的病史询问。[物理检查]1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2．专科检查：(1)颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(1)心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(2)肝脏触诊。(3)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。[辅助检查]1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAg阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAg阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。2．器械检查：(1)胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。[诊断要点]1．原发型肺结核:(1)多见于儿童和青少年。(2)多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3)Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(4)多数病人PPD试验呈强阳性。(5)连续多次查痰或培养可获阳性。(6)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(7)经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。2．血型播散型肺结核:(1)儿童多发，女性多于男性。(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。 (1)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。(2)Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(3)多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。(4)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(5)抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。3．浸润型肺结核：(1)多见于成人。(2)一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。(3)X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。(4)大部分病人可有血沉增快。(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。4．慢性纤维空洞型肺结核：(1)有长期肺结核史及不规则治疗经过。(2)全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3)X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。(4)多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（SaO2）的降低。多数痰菌阳性。(5)选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5．结核性胸膜炎：(1)青少年多见。(2)多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。 (1)胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。(2)血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。(3)胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。[鉴别诊断]1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。2．肺脓肿。3．肺霉菌病。4．肺寄生虫病。5．肺部、纵膈肿瘤。6．胸膜间皮瘤。7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。[治疗原则]1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：(1)初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：强化期：异烟肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2000mg、链霉素（S）750mg或乙胺丁醇（E）1200mg，隔日一次晨顿服，共两个月。继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3说明：1）全疗程共6个月的短程间歇化疗期。2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。 3）体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500mg/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3（3）复治痰阳性方案：对象为：1）初治后复发。2）初治失败。3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。[疗效标准]我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。[出院标准]肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。第八章弥漫性肺间质疾病[病史采集]1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2．有无其它胶原-血管性疾病的表现。3．症状：(1)进行性加重的气急；(2)干咳、胸痛； (3)晚期常有呼吸衰竭表现。[物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。2．专科检查：(1)胸廓呼吸运动度减弱；(2)两肺可闻细湿罗音或捻发音；(3)可出现杵状指（趾）及唇绀。[辅助检查]1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、风湿病方面的免疫检查。2．胸部影像学检查：(1)胸X线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。(2)肺CT：CT尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通Ｘ线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断，而且对鉴别不同间质疾病具意义。3．支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。4．肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。5．67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。6．肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1)经支气管镜肺活检（TBLB）；(2)肺穿刺活检；(3)开胸肺活检：因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇，但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。[诊断要点]1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2．肺部听诊：呼吸浅速，两肺底Velcro罗音（音调高、细小、浅表是其特征）。3．Ｘ线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。 4．CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。5．肺功能:(1)弥散功能减退是肺功能最早期的改变。(2)限制性通气功能障碍。6．支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的2～3倍。7．放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达90％。8．肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。[鉴别诊断]1．血行播散型肺结核；2．肺泡细胞癌。[治疗原则]1．病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。2．病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。3．肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。一般用强的松30～60mg/日，维持4～8周，然后每隔1～2周减少5mg，如有效，15mg/日维持6～12个月，再进一步减量、停用。对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。4．防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。[疗效标准]本组疾病因具体疾病不同而异。[出院标准]病情相对稳定，并发症纠正者可出院。第九章原发性支气管肺癌[病史采集]1．长期吸烟或某些特殊职业，如接触放射性物质、石棉等。 2．症状：(1)局部症状：70％的病人有局部症状。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸闷、气促、发热、消瘦等。(2)局部侵犯症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征。(3)肺外表现：肥大性肺性骨关节病，抗利尿激素分泌不当综合征、Cushing综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。[物理检查]1．全身检查：全身系统检查。2．专科检查：早期可无阳性体征。(1)有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大，杵状指（趾）；(2)胸部体征：呼吸频率、胸廓运动，触觉语颤、局部罗音；(3)Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。[辅助检查]1．实验室检查：痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。2．器械检查：(1)胸Ｘ线片（正位＋侧位）：初步确定病变的部分、范围和性质。(2)断层摄片：必要时选用，能层次地显示病变及肿大淋巴结的轮廓、大小，可显示气管、支气管阻塞的征象。(3)胸部CT：对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。(4)纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变，可活检及刷检做病理检查。(5)经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。(6)胸腔镜检查。[诊断要点]1．多数病人在40岁以上，有长期吸烟史。2．有以下情况之一应警惕本病可能：(1)刺激性咳嗽2～3周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者； (2)持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者；(3)反复在同一部位发生肺炎者；(4)持续存在的局限性哮鸣音；(5)胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。(6)“肺结核”病人经正规抗痨治疗无效，或Ｘ线胸片发现病灶逐渐增大者3．对可疑病变需考虑以下检查：(1)痰查癌细胞；(2)纤维支气管镜直视刷检和活检；(3)经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检；(4)胸水病理检查；(5)胸腔镜肺活检；(6)肿大的浅表淋巴结活检。[鉴别诊断]1．肺内球形病灶与浸润影(1)良性肿瘤；(2)恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤；(3)肺转移瘤；(4)肺炎性假瘤；(5)慢性肺脓肿；(6)肺结核。2．肺门阴影:(1)结节病；(2)淋巴瘤；(3)矽肺。3.胸腔积液：(1)胸膜间皮瘤； (2)结核性渗出性胸膜炎。[治疗原则]1．根据病情选择治疗方案。2．以手术治疗为主，放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。3．治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌首先选手术，然后是放疗和化疗。[疗效标准]1．治愈：早期病例经手术根除，肿块消失无症状，情况良好，观察5年以上无复发。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。[出院标准]目前尚无统一标准。第十章肺栓塞[病史采集]1．易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2．症状：(1)胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(2)咯血：量、颜色。(3)全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。[物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉，全身系统检查。2．专科检查：(1)肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2)心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3)颈静脉、下肢浮肿。[辅助检查] 1.实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。2.器械检查：(1)血气分析；(2)心电图；(3)胸部Ｘ线；(4)肺扫描；(5)肺动脉造影；(6)下肢静脉造影；(7)多普勒超声。[诊断要点]1．症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。2．体征：(1)呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2)血压降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3．实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血沉增速，血中纤维蛋白降解产物，可溶性纤维蛋白复合物升高。4．心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等，少数出现SⅠTⅢQⅢ图形。5．胸部Ｘ线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6．肺扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。7．肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。[鉴别诊断]1．急性心肌梗塞；2．肺炎； 3．主动脉夹层动脉瘤；4．原发性肺动脉高压。[治疗原则]1．一般治疗：(1)对症、支持治疗：剧烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罂栗碱30～60mg。(2)吸氧。(3)解痉：阿托品0.5～1mg静注，必要时可每1～4h注射一次。2．溶栓治疗：早期应予溶栓治疗。(1)尿激酶：开始10分钟内静注4400u/Kg，以后12～24h内静注4400u/Kg；(2)链激酶：30分钟内以50万u加入5％葡萄糖溶液100ml静滴，然后每小时给予10万u，连续静滴24h；(3)组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivator,tpA）：50mg静滴2h，必要时再追加40mg静滴4h。3．抗凝治疗：轻、中度肺栓塞可行抗凝治疗。肝素首剂5000～8000u静注后，根据凝血时间进行调节剂量，使凝血时间为正常对照的2～2.5倍，持续应用7～10日，改为口服抗凝剂华法令治疗6周～6月，华法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。4．外科治疗：(1)栓子摘除术；(2)腔静脉阻断术。[疗效标准]1．治愈标准：症状和体征消失，Ｘ线检查病变消失，肺灌注显像正常。2．好转标准：症状好转，Ｘ线检查病变明显好转，肺灌注缺损已缩小。[出院指标]达到治愈或好转标准者，可出院。 第十一章胸腔积液[病史采集]病因：1．感染性胸腔积液：结核、结核性脓胸、非特异性脓胸、胸膜放线菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸虫病。2．肿瘤性胸积液、肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。3．结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。4．胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。症状：除原发病症状外，还有胸痛、咳嗽气促等症状。1．少量积液常无症状。2．中量积液活动后气促。3．大量积液，症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关，由于肺呼吸面积受压减少，常有明显气促，心跳加快等症状。包裹性积液，叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿瘤相混淆。中毒症状，畏寒发热盗汗食少乏力等症状。[物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压等。2．专科检查：(1)颈部、静脉气管偏移，甲状腺；(2)胸廓：胸廓呼吸运动、肋间隙、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。(3)心脏纵膈体征：心界、心尖搏动、心音。(4)肝脏触诊。(5)上下肢水肿情况。[辅助检查]1．实验室检查，血大小便常规、血沉、肝功能、血糖。2．器械检查：(1)胸片；(2)B超； (3)胸部CT；(1)胸水常规检查、找病原体、肿瘤细胞；(2)痰细菌学检查；(3)PPD试验以及其他特异性试验检查；(4)胸膜活检；(5)胸水特殊酶系统检查；(6)心电图检查。[诊断要点]1．病史：有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有时呈负相关，中毒症状等。2．体查有胸积液体征。3．X线可证实积液阴影及协助定位，大体估计液体量。4．B超可确定积液量，了解是否分隔，穿刺定位，特别是包裹性积液指导穿刺。5．胸腔穿刺抽出液体。[鉴别诊断]胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查，化学分析，细菌培养找肿瘤细胞，胸膜活检加以鉴别。[治疗原则]1．原发病治疗（最重要）。2．抽胸水，抽胸水可以缓解压迫症状，防止胸膜粘连，有时对中毒症状缓解有明显的作用，第一次抽水不超水1000ml，以后每日或隔日抽一次。3．手术治疗，某些内科治疗反复不愈的，外伤性血胸，血气胸支气管胸膜瘘等应手术治疗。4．临床上结核胸积液多见，现作单独介绍。(1)一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息；发热和胸水消退可起床活动，增加营养；(2)抗痨治疗见肺结核常规；(3)胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘连； (1)外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜瘤严重影响肺复张功能者。[疗效标准]1．治愈：原发病治愈，胸水完全消退。2．好转，胸水减少，气促，临床症状减轻者。[出院标准]凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者。第十二章自发性气胸[病史采集]1．易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时；也有既往肺部无明显病变者。2．诱因：(1)多数无明显诱因。(2)持重物等用力动作。(3)大笑或剧烈咳嗽。3．症状：(1)胸痛。(2)呼吸困难。(3)咳嗽。(4)紫绀。(5)虚脱、意识不清或休克。[物理检查]1．气管（和心脏）移位。2．胸廓饱满。3．呼吸运动减弱。4．触觉语颤减弱或消失。 5．叩诊呈鼓音。6．呼吸音减弱或消失。[辅助检查]1．胸部X线检查。2．胸腔压力测定。3．胸腔镜检查。[诊断要点]1．病史：(1)气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作，但多数无明显诱因。(2)发病急骤，突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。(3)发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显，甚至无自觉症状，仅在胸部Ｘ线透视时发现。(4)张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱，严重者意识不清和休克。2．体征：(1)患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。(2)患侧叩诊呈鼓音。(3)患侧语颤和呼吸音减弱或消失。(4)大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。(5)左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。3．器械检查：(1)胸部Ｘ线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。(2)胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。(3)胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。[鉴别诊断]1．急性心肌梗塞。2．肺栓塞。 3．阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。[治疗原则]1．排气治疗：及时排气，使肺及早复张。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过800ml为宜。排气方法有：(1)简易排气法：在病情危重，无专用设备的情况下，可用100ml注射器，在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排气。(2)人工气胸箱抽气：可先测胸腔内压力，决定抽气量，一般抽气至胸内压保持负压。(3)水封瓶闭式引流：主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排气，肺已完全膨胀时，将引流管夹住，再观察1日无变化即可拔管。(4)负压吸引水封瓶闭式引流：适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。2．复发性气胸的治疗：除水封瓶引流或负压排气外，可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50%葡萄40ml+2%普鲁卡因4ml+抗生素（四环素0.5g）经引流管胸腔内注射，并转动体位，每2～3日给药一次，直至无气泡逸出。20%灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。3．血气胸的治疗：抽气排液，或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。4．慢性气胸的治疗：支气管胸膜瘘持续存在，气胸维持3个月以上，称慢性气胸。可行剖胸探查，外科手术治疗。5．纵隔气肿的治疗：及时治疗气胸，吸入95%氧气以加大纵隔内氧气的浓度，加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重，出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。[疗效标准]1．治愈：临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失，气胸体征消失；X线检查示肺脏完全复张，各项并发症均已治愈。2．好转：临床症状明显好转或消失，气胸体征基本消失；Ｘ线检查示肺脏大部复张，肺萎陷小于20%。3．未愈：未达到上述标准，或出现支气管胸膜瘘者。 [出院标准]凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。第十三章呼吸衰竭[病史采集]1．常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。2．有低氧血症和(或)高碳酸血症的表现,如呼吸困难：心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变，精神状态改变。[物理检查]1．呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱，口唇、皮肤紫绀。2．意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。3．心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等，有慢性肺心病伴右心功能不全时，剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。[辅助检查]1．动脉血气分析：PaO2＜8.0kPaPaCO2正常或＞6.67kPa，常合并酸碱平衡紊乱。2．血液中红细胞及血红蛋白偏高，肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。3．Ｘ线胸片：胸部原发病变：如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。4．心电图：可有心律失常、心肌缺血表现。[诊断要点]1．有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。2．血气分析：PaO2＜8.0kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2＞6.67kPa。3．胸部Ｘ线检查：可有肺部相应疾病的表现。4．有原发病表现。5．部分病人可有肝肾功能受损和电解质紊乱表现。 [治疗要点]1．合理氧疗：Ⅰ型呼衰者可给予较高浓度氧，Ⅱ型呼衰者予持续低流量吸氧，可选用鼻导管或面罩吸氧。2．解除支气管痉挛，改善通气：（1）β—受体激动剂：雾化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2～3揿，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理盐水雾化吸入。（2）茶碱类药：静脉或口服用药、根据血茶碱浓度调整剂量。（3）肾上腺皮质激素。3．基础疾病的治疗：（1）控制感染：使用敏感抗生素、静脉给药。（2）纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低钠血症、高钾血症、低氯血症、慎用碱性药物。（3）心衰的治疗：以利尿、扩血管药物为主，强心剂宜用较小剂量（为常规量的50%～60%）和短效制剂（如西地兰、地高辛等）。4．营养支持疗法:每天应静脉供给1500～3000卡热量。如病人不能进食，应鼻饲流质或给予静脉高营养。5．对于特别紧急的Ⅱ型呼衰病人，在来不及实施机械通气时，可先静滴呼吸兴奋剂，同时密切观察。第十四章成人呼吸窘迫综合征[病史采集]1．原发病如广泛创伤，感染、中毒，吸入刺激性气体或胃内容物。2．在原发病的基础上突然出现，或在几天内逐渐出现进行性呼吸窘迫。[物理检查]1.气促。2.肺水肿体征：肺部捻发音或湿罗音。3.基础病的体征。[辅助检查] 1.胸片：早期无异常或呈间质改变，继之出现双侧大片均匀浸润影。2.动脉血气分析：严重低氧血症，PaO2＜60mgHg，经提高吸入氧浓度也难以改善。3.必要时作右心导管检查测定肺动脉楔入压，以除外心源性肺水肿。4.其他针对原发病的检查。[诊断要点]1.有基础病。2.呼吸频率大于35次/分。3.胸片有肺水肿改变。4.动脉血气分析：Pa02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指数：PaO2/FiO2＜300（FiO2：吸入气体氧浓度）。[鉴别诊断]1.心源性肺水肿。2.支气管肺炎。[治疗原则]1.收进ICU治疗，必要时作血流动力学监测。2.积极治疗原发病，如抗感染、抗休克等。3.一般治疗：(1)补液：应补晶体液，有低蛋白血症时才需补胶体液，应在保证器官有效灌注前提下尽量限制补液量。(2)营养支持：鼻饲或静脉高营养。(3)循环支持：保证有足够的尿排出量，纠正贫血使血红蛋白保持在10～12g/l，红细胞压积30～35％水平。(4)胃肠道细胞保护：硫糖铝胃管注入。4．呼吸支持：(1)绝大多数ARDS病人需通过人工气道作机械通气，以使PaO2＞60mmHg。(2)根据病情选用呼气末正正压（PEEP），压力控制通气，反比通气等技术，以达到防止肺泡萎陷----不张，同时又不使气道压过度升高，造成气压伤的危险。 第十五章咯血[病史采集]1.病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。2.症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：（1）呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。（2）全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。[物理检查]除注意原发病因有关体查外，应注意：1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。2.头部：鼻、咽喉、口腔的检查。3.颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。4.胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。5.心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。6.肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。7.腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。8.四肢：杵状指（趾）、浮肿。[辅助检查]1.实验室检查：除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。HBSAg阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。2.器械检查：（1）胸片，必要时X线断层或CT检查（一般于咯血停止后进行）；（2）心电图，必要时作心动超声。（3）纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本； （4）选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300ml/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。[诊断要点]1.病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。2.体征：（1）如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。（2）常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。（3）部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。3．实验室检查：（1）痰病原学及痰细胞学为必检项目。（2）胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。（3）不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。[鉴别诊断]1.呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。2.鼻咽或口腔出血。[治疗原则]1．一般治疗：(1)消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。(2)咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。(3)大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。(4)咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。2.止血治疗: (1)垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250ml静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。(2)酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。(3)抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。3．失血过多者可少量多次输给新鲜血。4．经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。5．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。[出院标准]凡血止二周稳定,且导致出血的基础疾病得到基本控制者可予出院。 呼吸内科技术操作常规第一章氧疗[病史采集]1．低氧血症或缺氧的原因：（1）低氧血症的原因:肺泡通气不足、通气/灌注比例失调、动－静脉分流、弥散障碍。（2）组织缺氧的原因:循环障碍、组织细胞不能利用氧、氧耗量增加、氧运载障碍。2．症状：临床表现是非特异的，取决于基础疾病的轻重，发生缺氧的缓急，患者对缺氧的适应性和代偿能力。急性缺氧可出现呼吸困难、紫绀、心悸、心绞痛、淡漠、嗜睡、欣快感、头痛、倦怠、烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。[物理检查]1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志。2.各系统检查：（1）呼吸系统：口唇指趾紫绀、呼吸频率增快、肺部湿性罗音。（2）心血管系统：血压降低（中度缺氧血压升高）、心率增快、心律失常，极严重者出现室颤或心脏停跳。（3）中枢神经系统：反应迟钝、视乳头水肿、视网膜出血、感觉迟钝、抽搐、扑翼样震颤、反射亢进、共济失调。[辅助检查]1．实验室检查：（1）动脉血气分析。（2）经皮血氧饱和度监测。（3）血常规、大小便常规、电解质、肝肾功能。2．器械检查：（1）心电图检查。（2）胸部X线检查。 [诊断要点]1.病史：有引起低氧血症或组织缺氧的原发病，在原发病基础上出现缺氧的症状和体征。2.实验室检查：（1）临床上一般根据PaO2和SaO2来区分低氧血症的严重程度。轻度：无紫绀PaO2＞6.67KPa（50mmHg），SaO2＞80%。中度：有紫绀PaO2为4.00～6.67KPa（30～50），SaO260～80%。重度：显著紫绀PaO2＜4.00KPa（30mmHg），SaO2＜60%。（2）目前还没有精确的测定组织缺氧的实验室指标。急性病患者PaO2＜6.67KPa，常推断已有组织缺氧存在。Pv-O2（混合静脉血氧分压可作为组织缺氧的指标，Pv-O2＜4.67KPa认为存在组织缺氧。[氧疗适应证]1．低氧血症：目前较公认的应用氧疗的标准是PaO2＜8.00KPa（1）单纯低氧血症。（2）低氧血症伴高碳酸血症。2．血氧分压正常的缺氧：（1）心输出量降低。（2）急性心肌梗塞。（3）贫血。（4）CO中毒。（5）血红蛋白—氧饱和度动力学的急性紊乱和急性高代谢状态。[给氧装置和方法]1．鼻导管或鼻塞：最常用的方法。吸氧浓度可用下面公式计算FiO2（％）=21+4×给氧流速（L/min）2．简单面罩：一般给氧流量5～6L/min，氧浓度能达30%～50％左右。 3．附贮袋的面罩加三通阀：可用于纯氧的吸入。4．Venturi面罩：根据Venturi原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例。调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧的浓度的高低。优点是不受患者通气量变化的影响，耗氧量小，不需湿化，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响，无重复呼吸。5．氧帐或头罩：主要用于儿童或重症不和作的患者。6．通气机给氧：详见机械通气。7．体外膜肺氧合（ECMO），腔静脉内氧合（IVOX）：需要设备复杂，技术高，有创伤性的氧疗技术。8．高压氧疗：主要用于治疗一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒以及锑剂、安眠药、奎宁等药物中毒。[合理给氧]总的原则是以最低的吸入氧浓度（FiO2），使PaO2保持高于8kPa.1.急性呼衰时的氧疗（1）单纯缺氧：应予较高浓度吸氧，使PaO2的水平高于8kPa。（2）缺氧伴二氧化碳潴留：给予尽可能低的FiO2，使PaO2保持高于8kPa，必要时采用机械通气。2．长期家庭氧疗慢性呼衰患者的PaO2＜7.30KPa或PaCO2＞7.30～8.00KPa，伴右心功能不全，红细胞增多，血球压积＞55％；均可给予长期氧疗。通常以鼻导管或鼻塞吸入低浓度氧（＜30%），每日不少于15小时，但要注意随访动脉血气分析，有无PaCO2升高及酸碱平衡失调。[氧疗的监测]1.动脉血气监测。2.经皮氧分压测定。[氧中毒]氧是医院里最常用的“药物”之一，和其它所有药物一样，给氧有治疗作用，也可发生不良反应。1．氧中毒的临床表现： 肺氧中毒的临床表现可归纳为四类不同的综合征：（1）气管支气管炎；（2）ARDS；（3）支气管-肺发育不良；（4）“无气”肺不张。2．氧中毒的诊断：对肺氧中毒的诊断根据以下方面综合判断：（1）有足以引起中毒的高分压氧的接触史。（2）症状：吸入高分压氧以后发生胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难等症状。（3）肺功能检查：肺活量降低。（4）生化检验：内皮细胞功能试验，如5－羟色胺的廓清；转换酶的活性。3．氧中毒的治疗和预防：（1）氧中毒的治疗：在维持适当的PaO2的同时，将吸入气氧分压降至最低水平。（2）氧中毒的预防：首先应避免不必要的高浓度氧吸入，在1个绝对大气压下FiO2＜40％的氧是安全的；40％～60％的氧可能引起氧中毒；如＞60％的FiO2即肯定有氧毒性，氧疗时间不能超过48小时；如为100％，氧疗时间不能超过24小时。同时要采取综合措施，积极控制原发病，改善患者通气，逐步降低吸氧浓度。[氧疗的注意事项]1.注意湿化和加温。2.使用前要对吸氧工具进行检查，注意道管和鼻塞是否通畅。3.两次吸氧后，要对吸氧工具进行刷洗和消毒。4.预防交叉感染。5.注意防火和安全。6.向患者和家属交代注意事项，嘱患者和家属勿擅自变动氧流量。7.定期检查氧流量表，每天消毒湿化瓶和换水，其液面高度大致在10厘米为宜。 第二章机械通气[适应证]1．有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：（1）神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。（2）镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。（3）心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。（4）ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。（5）COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。2．以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。（1）呼吸频率＞35/min或＜5/min；（2）肺活量＜10～15ml/kg；（3）潮气量＜3ml/kg；（4）P(A-a)O2＞6.67kPa(FiO2＝0.21)；（5）P(A-a)O2＞40kPa(FiO2＝1.0)；（6）最大吸气压力＜25mmH2O；（7）PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa（8）生理无效腔/潮气量（VD/VT）＞50%～60％；（9）肺内分流（Qｓ/Qt）＞15％。3．预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。[禁忌证]1.气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。2.严重肺出血为相对禁忌证。3.肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。[呼吸机与患者的连接] 1.面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。2.气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。3.气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。[参数调节一般原则]1.吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55以下，使PaO2维持在8.0kPa以上，SaO2不低于90％。若0.55的FiO2不能维持SaO2＞90%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。2.呼吸频率：8～20/min。3.潮气量：6～12ml/kg体重。4.分钟通气量：6～10L/min。5.气道内峰值压力：12～20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。6.呼吸比：1∶1.5～2，COPD可调至：1∶2～3。7.湿化：（1）气体温度：32～34℃（2）射流雾化液量：10～20ml/h。[各类通气方式及意义]1.持续指令通气（CMV：ContinuousMandatoryVentilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。2.呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。3.同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。4.压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。[上机前准备]1.呼吸道分泌物吸引。2.检查呼吸机管道连接。3.核准呼吸机参数。 4.测定送气潮气量。[撤机的指征及步骤]撤机指征：1.引起呼吸衰竭的基础病得到控制。2.无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。3.各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。4.最大吸气压力＞1.96kPa。5.潮气量＞5ml/kg。6.静态每分通气量＜10L/min。7.最大每分通气量大于静息时二倍。8.呼吸频率＜25/min。9.吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。10.气促指数（呼吸频率/潮气量）＜105。撤机步骤：主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：1.用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4～6次时，其血气分析达到脱机指标即可。2.间歇停机法：开始以停机15～30′试验。然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。3.用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5～0.8kPa时，能持续应用4～8小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。[人工通气常见的并发症及对策]1.气管插管、套管产生的并发症：（1）误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm处，牢固固定。（2）导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。（3）气管粘膜坏死出血：用低压气囊。 （4）导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。（5）囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。2.呼吸机故障引起的并发症：（1）电源未开启或脱落。（2）回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。（3）管道接错：即行更改。（4）吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。3.患者的并发症：（1）通气不足：增加预置通气量。（2）通气过度：减少预置通气量。（4）低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。（5）气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。（6）呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。（7）肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。（8）氧中毒：FiO2应维持在0.55以下。（9）自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。（10）消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。[床旁呼吸功能的监测]1.意识状态及基本生命体征；2.皮肤粘膜;3.胸、腹治动度；4.听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；5.潮气量及肺活量；6.气道内压；7.死腔与潮气量之比（VD/VT）。 8.血气分析；9.(A-a)DO2；10.呼气末CO2分压；11.胸肺顺应性。第三章胸腔穿刺术[适应证]1．诊断性穿刺：（1）鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。（2）明确病因诊断或寻找诊断参考。2.治疗性穿刺：（1）抽液或抽气，解除压迫。（2）抽脓引流。（3）胸腔内注药。[抽液法]1.患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上缘，头伏于前臂上，不能起床者可取仰卧或半卧位。2.穿刺点为叩诊实音处，一般肩胛下角线第7～9肋间，腋中线6～7肋间，或先X线或B超定位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒孔巾。4.用2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。5.选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入，穿过壁层胸膜后，即将50ML注射器连接皮管，由助手去除止血钳，术者用注射器抽取积液，吸满后，用止血钳再次夹闭胶管，尔后取下注射器排出液体，如此反复进行，计量或送检。6.抽液毕拔出针头，覆盖无菌纱布，胶布固定嘱静卧。[抽气法]1.患者半卧位；2.取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线4～5肋间； 3.局部消毒及麻醉（同前）；4.抽气：（1）注射器直接抽气；（2）气胸监测压抽气。[注意事项]1.术前做好解释、说明，消除患者顾虑，精神紧张者，可手术前给安定。2.操作中密切观察病人反应，如有胸膜过敏反应，立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其它对症处理。3.首次抽液、抽气量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，且抽液不可过快。4.严格无菌操作。第四章胸腔插管引流[适应证]1.气胸或血胸经穿刺抽吸无效者。2.急性脓胸需持续排脓者。3.脓胸并支气管胸膜漏者。4.胸内手术者。[操作步骤]1.选择插管部位：气胸取患侧锁骨中线第二肋间隙；胸腔积液采用腋中线或腋后线第5～8肋间隙，或根据胸X线片、B超选择插管部位。2.局麻：2％利多卡因浸润麻醉插管处皮肤和肋间隙直达胸膜。3.插管：局麻后沿肋骨上缘平行作一小的皮肤切口，用止血钳钝性分离肋间肌，通过套管针直接或借助止血钳，插入开有侧孔的引流管达胸膜腔内约4～5cm，将引流管缝合在皮肤上（敷料覆盖并固定），并置于水封瓶的水面下2cm，必要时加上一个可产生8～12cm水柱负压的负压吸引装置改善引流。[注意事项]1.注意无菌操作，术前做好解释工作； 2.注意观察水封瓶内有无气泡溢出或水柱波动情况；3.注意检查有无因引流管侧孔没有完全放入胸膜腔而出现皮下气肿；4.注意观察血压及引流瓶内引流物情况。第五章胸腔内给药[适应证]1.单纯的结核性脓胸。2.脓胸。3.复发性气胸。4.肿瘤性胸腔积液。5.类风湿性胸腔积液。6.尿毒症性胸腔积液。[禁忌证]1.出、凝血机制严重障碍者。2.严重心、肺功能不全,不能耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。3.对麻醉药、抗生素过敏不能用其它药物代替者。[适应证]参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。[操作方法]1.胸腔穿刺或胸腔插管引流部分参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。2.于抽气或抽吸胸腔积液、穿刺排脓、冲洗引流后，用一血管钳夹住引流管的近胸壁端，从引流管注入灭菌胸腔内给药溶液，每次约5ml。注完药物后，用另一血管钳夹住引流管的外侧端，并松开近胸壁端的血管钳，让药物慢慢流入胸腔内。常用胸腔内注射的药物类别药物举例适应症 抗生素根据脓胸引流液细菌脓胸培养和细菌药敏试验选择脓胸抗凝剂链激酶(每次不少于10万u,链球菌脱氧核糖核酸酶(每次不少于2.5万u),溶于50ml生理盐水中脓胸病程较久,估计脓液中的纤维素和凝固成块的蛋白堵塞引流管口抗痨药物对氨基水杨酸钠、链霉素结核性脓胸抗癌药物氯氨顺铂、啶卡铂、环磷酰胺、5－氟脲嘧啶肿瘤性胸腔积液肾上腺皮质激素氢化考的松、甲基强的松龙、地塞米松结核性胸膜炎、尿毒症性胸腔积液胸膜粘连剂滑石粉悬液、四环素50生物制剂复发性气胸、类风湿性胸腔积液[注意事项]1.基本上同《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。2.结核性脓胸、肿瘤性胸腔积液应在全身使用抗痨或抗癌药物基础上，进行胸腔内给药。第六章肺功能检查[意义]肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。[适应症]1.呼吸功能的评价：利用肺功能检测结果可对受试者呼吸功能进行评价，明确其呼吸功能是否减损、减损程度、减损类型等。2.疾病的诊断、病情评估、干预策略的制定。如呼吸困难的鉴别、外科术前评估、内科慢性支气管肺病干预治疗后的疗效判断等。3.肺切除术及上腹部手术前肺功能评估，规避手术风险。4.康复方法的选择或运动处方的确定。5.职业病伤残等级评估及劳动能力的鉴定。[禁忌症]1.活动性咯血； 2.活动性肺结核；3.未经胸腔引流的气胸；巨大肺大泡不准备手术者。4.心血管疾病，用力呼吸测试可能会加剧心绞痛或者引起血压改变，或者最近有心肌梗塞或肺栓塞；5.胸部、上腹部或者头颅的血管瘤(胸内压增高会引起破裂的危险)；6.近期的眼部手术，如白内障。[用物准备]肺功能仪、一次性口含嘴、鼻夹，沙丁胺醇气雾剂，雾化罐。[操作程序]1.询问病史，操作前应向患者说明检查目的及检查过程及注意事项。2.输入患者基本信息。3.用鼻夹将患者鼻子夹住，指导患者保持用嘴呼吸。4.尽可能含紧一次性口含嘴，保证测试过程中不漏气。5.根据检查项目通过口令指导患者配合即时做呼气和吸气动作。6.采集数据，分析并打印报告。[注意事项]1.在检查前如果被怀疑为哮喘，在检查前须停用平喘药物，停药时间要遵照医嘱。2.凡是有血压不稳定或者心脏病发作等禁忌症的患者暂时不能做肺功能检查。3.在检查肺功能前，要调整呼吸，等呼吸稳定后再接受检查。4.检查前询问病史及过敏史，避免对通气功能障碍患者或对支气管激发试验药物过敏者进行激发试验。5.检查者与被检查者尽量配合，确保数据准确性。肺功能测定［目的］：肺功能检查主要用于以下目的：1、早期检出肺、呼吸道病变。 2、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。3、评估肺部疾病的病情严重程度。4、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性。5、健康体检、劳动强度和耐受力的评估；6、危重病人的监护等。［特点］：1、肺功能检查是一种物理检查方法，对身体无任何损伤，无痛苦和不适。2、肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点。3、与X线胸片、CT等检查相比，肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化，呼吸系统疾病的重要检查手段。第七章经皮肺穿刺活检术【适应证】1.外围肺肿块鉴别困难者。2.原因不明的局限性病灶。3.不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。【禁忌证】1.患有出血性疾病或近期严重咯血者。2.严重肺气肿，心肺功能不全或肺动脉高压者。3.肺部病变可能是血管性疾患，如血管瘤或动静脉瘘等。4.剧烈咳嗽不能控制不合作者。5.严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。【准备】1.术前准备(1)测定凝血酶原时间和血小板计数，确定患者是否适合手术；(2)摄胸部CT扫描，以确定进针的部位和角度； (3)术前45min给予可待因30mg口服，地西泮10mg口服或肌注；(4)做好解释工作，争取患者合作。2.用品准备清洁盘，特制细穿刺活检针或活检枪，50ml注射器，2%利多卡因，玻璃片，无水乙醇固定液及10%福马林。【方法】1.根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系，确定患者体位及进针部位。2.将体表定位器置于初步确定的进针部位，胸部CT扫描，选取无肋骨或肩胛骨阻挡，离病灶距离最近，能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区的体表位置为进针点，测量好由此进针的角度和深度。3.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选取合适活检针，根据定位角度和深度进针，在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确认进针方向和深度，并酌情调整。在针尖接近胸膜时嘱患者屏气，按既定方向和深度迅速进针，然后再行CT扫描明确针尖位置，如位置不对，则根据扫描所见，判断拟改变的角度和深度加以调整，直至针尖位于病灶边缘内侧。4.当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则根据活检针不同而异。(1）抽吸针：采用细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒并提插抽吸，提插幅度为0.5-1.0cm。注意拔针前应去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸入针筒内或将抽吸物推出针尖。获取的标本立即涂片，用无水乙醇固定送细胞学检查，组织块则放入10%福尔马林溶液中固定送组织学检查。必要时，可就近另选穿刺点再次穿刺抽吸活检。(2）切割针：采用活检枪活检法。活检前活检枪深度切割长度、加载动力，当活检针芯抵达病灶边缘内侧，将针芯固定到活检枪上，打开保险，启动扳机，活检后迅速拔针。取得条形标本立即放入10%福尔马林溶液固定送细胞学检查。必要时就近另选穿刺点重复穿刺活检。5.活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，一般在活检后数分钟内即可被发现；如正常返回病房后卧床休息，1-2小时内常规胸透检查，并酌情处理。6.在实时超声引导下进行的肺活检，体位及进针点均由超声检查后确定。局部皮肤消毒铺巾，用消毒乳胶手套包裹超声探头，穿刺方法同上，活检针在实时超声引导下插入深部，一旦针尖到达病变内，即可撤除探头，进行活检。【注意事项】1.手术后无气胸早期征象者可将患者送返病房，绝对卧床休息3h。 2.经皮针吸肺活检，适用于肺周围型局限性病变的检查，中心型病变成功率低且并发症多，应严格掌握检查适应证。3.注意并发症。（1）气胸，为常见并发症，发生率约为2.2%～10.6%。少量气胸无需处理，卧床休息2～3d气胸可自行吸收，当肺体积压缩大于30%或出现呼吸困难时需要排气治疗。穿刺后，用病人自身血堵塞针道可防止气胸发生。（2）出血，比较少见，如发生应让病人安静休息，避免咳嗽。少量咯血无需治疗即可自愈。咯血量大时，嘱患者卧床休息，对症治疗，预防窒息，可用止血药物。（3）空气栓塞。极少见，如发生则后果严重。操作时应注意防止穿刺入肺静脉。每次抽吸后应立即用针芯堵住套管针，以免空气进入。（4）感染。（5）癌细胞针道种植等。第八章纤维支气管镜检查术纤维支气管镜(简称纤支镜)检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用。【适应证】 1．诊断方面(1)不明原因的痰中带血或咯血。 (2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。(3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。(4)不明原因的干咳或局限性哮鸣音。(5)不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。(6)胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。(7)原因不明的胸腔积液。(8)痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。(9)肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL)分离鉴定病原菌。(10)诊断不清的肺部弥漫性病变。 (11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴结活检检查者。(12)怀疑气管—食管瘘者。(13)观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。(14)选择性支气管、肺泡造影。(15)肺癌必要的分期辅助检查。（16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄（17）气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。（18）胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。2．治疗方面(1)取除气管支气管内异物。(2)对少量出血患者可试行局部止血。(3)帮助建立人工气道。(4)治疗支气管内肿瘤。(5)治疗支气管内良性狭窄。(6)放置气道内支架。(7)去除气管支气管内异常分泌物(痰栓、脓栓、血块等)。(8)对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物。(9)对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。【禁忌证】1.大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。2.严重心、肺功能障碍。3.严重心律失常。4.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。5.严重的上腔静脉阻塞综合征。6.新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血7.已诊断主动脉瘤，有破裂危险者。 【操作方法】1、纤支镜消毒用2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。2．术前检查(1)详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。(2)拍摄X线胸片，正侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。(3)凝血机制和血小板计数等检查。(4)对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。(5)乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查：对表面抗原和核心抗原阳性患者，进行集中检查，纤维支气管镜及其相关器械进行专项消毒处理（术前、术后）。(6)心电图检查。3．患者准备(1)向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意，并签署书面知情同意书。(2)术前禁食6h。(3)根据需要在术前30min可用少许镇静药和胆碱能受体阻断药，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽较剧烈者可用镇咳药物。(4)有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。(5)常规进行脉氧检测，必要时进行多参数心电监护。 4．麻醉 用2％利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过15ml(300mg)。 5．体位 多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。6．插入途径一般经鼻或经口插入。7．直视观察应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查。8．活检在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。 9．刷检对可疑部位刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本做细菌培养。10．灌洗液培养标本可注生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养等。11．治疗 根据患者具体情况和疾病不同而做相应治疗。如脓腔冲洗+注药，气管良性肿瘤和肺癌患者做局部注药，以及激光、微波治疗及放置内支架等治疗。12．术后术后患者应安静休息，一般应在2～3h之后才可进食饮水，以免导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。【并发症及其处理】纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3％，较严重的并发症的发生率约为0.1％，病死率约为0.01％。常见的并发症及其预防和处理措施如下:  1．纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。2．麻醉药物过敏或过量。要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30％吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每例患者应用总量以不超过300mg(2％利多卡因15m1)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物，对心率过缓者应用阿托品，心脏停搏者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者应立即建立人工气道。3．插管过程中发生心脏停搏。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插人者。一旦发生应立即就地施行人工心肺复苏术。4．喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。5．严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。6．术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。 7．缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(partialpressureofoxygeninartery，Pa02)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2：一般下降2．67kPa(20mmHg)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。8．出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：(1)经纤支镜注入冰盐水。(2)经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg，加人生理盐水20ml内，每次可注入5～l0ml)。(3)经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200u加入生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药) (4)必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。(5)纤支镜的负压抽吸系统一定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。(6)对较大量出血患者，必须高度重视，并积极采取措施，必要时可换用硬质气管镜填塞出血局部或请胸外科协助处理。第九章胸膜穿刺活检术适应症: 1.各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。2.原因未明的渗出性胸腔积液。3.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。4.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。禁忌症: 1.出凝血机制障碍。应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。2.脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。3.可疑血管病变者。4.严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。 5.不合作或精神病患者。6.呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。操作前准备：1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X线、肺CT检查。2.做ECG及动脉血气分析3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标4.胸腔B超定位，确定穿刺部位5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。6.必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。操作方法：1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。皮肤常规消毒，利多卡因局麻。在逐层麻醉过程中，测出并标记抽出胸液时的进针深度。2.将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，迅速接上50ml注射器，并留取胸液。3.保持套管位置不变，移开注射器，迅速插入钝头钩针，将整个针从垂直位变成与胸壁成45°位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右后将钩针拉出，即可获得活检标本。4.分别在3、6、9点处各重复操作1-2次，以获得足够的标本送检。5.拔出套管及钩针，常规消毒，无菌纱布敷盖，加压包扎或延长压迫时间（尤其胸腔积液量大，胸腔压力高者）。注意事项：1.患者生命指标是否平衡2.B超定位标志有无脱落3.注意病灶大小/胸膜肥厚程度，确定进针深度4.术后有无呼吸困难加重，有无紫绀、大汗、咯血及发热等。5.注意肺部听诊变化情况 6.注意穿刺局部有无胸液外渗、出血、感染等并发症及其防治：1.气胸治疗措施：（1）紧急拍胸片确定肺组织压缩范围，必要时胸穿排气；（2）间断高流量吸氧；（3）若症状持续加重，行胸腔闭式引流。2.出血治疗措施：（1）应用止血药物；（2）若为血胸，可考虑行胸腔穿刺放液；（3）补液对症。3.胸液外渗、胸壁感染治疗措施：（1）加压包扎或延长压迫时间；（2）积极抗感染。4.肿瘤沿针刺通道种植播散治疗措施：局部放疗。第十章胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）适应症： 肿瘤、心衰等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔，胸水一两次根本抽不净，而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者，可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。  禁忌症： 病情垂危者；有严重出血倾向者；顽固性咳嗽； (操作前应查血常规、止凝血时间、术前标志物、心电图)  操作步骤： 1.胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等；2.常规皮肤消毒，带无菌手套，铺巾；3.2％利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔； 4.持蓝空针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出； 5.通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针；6.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器；7.沿导丝置入静脉留置软管，深度10－15厘米均可，宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定；8.注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管（肝素液配制：普通肝素12500U加入125－250毫升生理盐水中每次2－3毫升即可。9.胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知。术后护理：1.每日更换引流管，盐水冲洗，避免堵管2.隔日消毒，更换敷贴3.记录引流量，颜色性状等注意事项：1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时造成的严重后果。2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，确定穿刺点。反复定位，明确穿刺点是穿刺成功很重要的一点。3、下一肋上缘进针很重要；但肋间隙中间也是可以的。 4、“垂直进针”是相对的，病人往往倒座在木椅上并不是笔直的，需要把针尾抬高一点才是真正的垂真进针。5当手下感觉穿刺受阻，穿刺针可能刺到骨头，此时可退针至皮下，微微调整穿刺方向后再继续进针。6、穿刺时一定要谨慎，进针深度不可太深；如抽不出胸腔积液，需及时请上级医师接手。7、局麻进针及穿刺进针时，均应边进针边回抽。