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1、雌、孕激素联合治疗药流后子宫异常出血观察【摘要】目的:寻找一种简单、有效、副作用小的治疗方法，减少药物流产后阴道出血量，缩短出血时间，降低清宫率。方法：两组均使用益母草颗粒20gbid促进子宫收缩，口服环丙沙星0.2gbid预防感染，共5天。对观察组病例，根据出血量的多少给予不同剂量的己烯雌酚，止血后逐渐减至维持量1mg，止血后再连续用药20天，于第11天加用甲羟孕酮每日10mg，两药同时用完。结果：观察组治愈例数明显多于对照组，而无效例数明显少于对照组，两组差异有显著性�(P0.05),具有可比性。见
2、表1。2.2治疗后阴道出血情况观察组治愈例数明显多于对照组，而无效例数明显少于对照组，两组差异有显著性(P<0.01)。见表2。2.3己烯雌酚的不良反应观察组216例中有12例(5.6%)服药后有轻微胃部不适，未行特殊处理，未发现其他不良反应。3讨论3.1药物流产后子宫异常出血的治疗方法6药物流产后阴道出血可分为阴道出血时间过长、阴道出血过多、大出血几种情况。通常药物流产后的出血时间为2周,国外文献提出超过15天即为阴道出血时间过长[3]。阴道出血过多一般指药物流产后阴道出血短时间内达到或超过200ml
3、[3]。对大出血或阴道出血过多者需要及时促进子宫收缩、清宫、输血、预防感染等治疗，不宜采用性激素止血。与功能性子宫出血的治疗相似，对阴道出血时间过长的病例，根据出血量选择合适的制剂、剂量和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副反应。对出血较多的患者，要求性激素治疗在24~48小时内出血基本停止[4]，若96小时以上仍不止血，应考虑清宫等其他处理措施。在本研究中，我们将乙烯雌酚治疗后1~5天内止血者列为治愈，出血大于5天为无效，均行清宫术。长时间子宫出血可导致贫血、子宫内膜炎、盆腔炎、继
4、发性不孕等并发症[5]，也是导致药物流产后行清宫术的主要原因，还可能引发医疗纠纷或医疗事故[6]，因此积极妥善的治疗，可避免不良后果。由于药物流产后子宫出血时间延长的原因目前认为主要与三方面有关:一是绒毛和蜕膜的残留,二是子宫内膜修复障碍，三是子宫内膜炎症[2，3]。这三方面的原因，可能互为因果[2]。因此，加强子宫收缩促进残留绒毛和蜕膜的排出，促进子宫内膜的增生修复和加强抗感染三种治疗措施联合应用更为合理。对应用各种保守治疗效果不佳的患者，应及时干预，适时清宫，以缩短阴道出血时间，减少宫腔感染机会。6
5、3.2性激素止血原理及效果研究发现药物流产者体内hCG水平下降缓慢,雌激素水平上升缓慢,流产后子宫内膜雌、孕激素受体表达下降[7];同时,临床上也发现,药物流产后出血时间长的妇女有蜕膜残留、子宫内膜修复不良现象。有报道,药物流产后1周雌激素水平处于卵泡期,而孕激素水平处于非卵泡期[8],提示药物流产后的出血可能与体内雌激素水平低,且雌、孕激素水平不同步有关,雌、孕激素受体表达下降也是重要的因素之一。雌激素不足，子宫内膜修复缓慢，使出血时间延长。孕激素可使子宫内膜分泌化，帮助内膜修复，子宫内膜明显增厚，孕
6、激素骤停可引起内膜撤退性出血，子宫内膜功能层剥脱,剥脱过程中将宫腔内的少量残留组织一并带出，起到药物性刮宫的作用[3，5]，避免了清宫处理。临床上对药流后孕囊排出完整的子宫异常出血者应用性激素止血的报道较多，其中有雌激素止血，孕激素止血，雌、孕激素联合止血。本研究使用适量己烯雌酚止血并维持无出血20天，后10天配伍甲羟孕酮治疗药物流产后子宫异常出血，效果好，93.1%在1~5天内阴道流血停止,与周赞华[9]报道93.3%在5天内阴道流血停止相近。3.3性激素止血时机及剂量6桑国卫[10]等进行的一项多中
7、心大规模引入性临床试验研究结果显示，早孕药物流产平均阴道出血时间为14.1±8.5天，阴道出血时间短者2~5天，长者达30天以上，个别病例最长可达60天以上。药物流产后子宫异常出血何时应用性激素止血更为合理，怎样选择合适的制剂、剂量和使用方法，在临床上各家报道不一致。刘春兰[11]等报道在胎囊完全排出后的第2天开始每天服用雌激素补佳乐1mg14~18天,结果药物流产后阴道出血时间10.61±6.6天，平均为10.61天。秦文[5]等报道从胚囊排出第5天开始,口服己烯雌酚1mg14~18天，阴道出血时间为
8、10.55±6.00天。朱红凌[12]报道胚胎排出后或清宫后10天仍有阴道流血，服用妈富隆每日1片,连服21天，结果患者均在服药5天内血止。周赞华[9]报道药物流产后妊娠囊排出15天仍有少量阴道流血，应用补佳乐1mg/天，均于用药后3~5天内阴道流血停止。本文在孕囊排除后第8天仍有阴道出血的病例使用己烯雌酚止血，是依据妇女经期一般为2~8天，平均3~5天[4]。本研究随访986例中，孕囊排除后8天内阴道流血自然停止者554例（占56.2%）
