院前急救病历、病情告知书

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1、简阳市云龙中心卫生院院前急救病历呼叫来源：姓名：性别：年龄：民族：职业工作单位：住址：联系电话：出诊地点：出诊时间：年月日时分到达患者身边时间：时分现场情况：P次/分R次/分BP/mmHg神志：既往史：初步印象：救治措施：出诊结果：现场救治送往医院治疗转送其它医院拒绝现场治疗拒绝送往医院治疗急救效果：有效无变化加重死亡（现场、途中）到达医院时间：年月日时分医师：护士：简阳市云龙中心卫生院院前急救病情告知书姓名：性别：年龄：联系电话：单位和住址：告知时间：年月日时分患者经检查初步印象为：患者病情状况：转送过程中可能出现的风险：1、转送途中病情加重；2、转送途中

2、死亡；3、其它。患者意愿：1、现场救治；2、我要求送往医院救治；3、我不同意现场救治；4、我不同意转送过程中采取的救治措施；5、我不同意送往医院治疗；6、其它：医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施，我同意上述第项要求。医师签名：护士签名：患者签名：委托人签名：与患者关系：