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1、腓骨切除后对踝关节稳定性的影响第14卷第1期2006年1月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVo1.14.No.1Jan.2006腓骨切除后对踝关节稳定性的影响胡孙君综述,俞光荣审校(同济大学附属同济医院骨科,上海200065)中图分类号R684.7文献标识码A临床上涉及腓骨切除(fibularresection)的手术并不少见,常用于腓骨肿瘤,慢性骨髓炎和严重创伤等治疗,尤其是腓骨移植一直是临床研究的热点.但是腓骨切除后对供区功能的影响日益受到重视.腓骨部分切除后造成患侧踝关节不同程度的活
2、动受限,肌力下降,对儿童甚至产生踝关节外翻畸形,近年来都有不少相关报道-3),对腓骨功能的重要性也有了进一步的认识,本文就此作一综述.1踝关节稳定结构的解剖特点踝关节为胫腓骨远端和距骨滑车共同组成的屈戍关节,两者结合极为严格,Ramsey和Hamilton已证实距骨只要有1mm的侧方位移,两者接触面积就减少42%.踝关节周围有下胫腓韧带联合,踝内外侧韧带共同加强.下胫腓韧带联合包括各自独立的4个部分,分别为下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,加深踝穴的下胫腓横韧带,以及由骨问膜增厚形成的下胫腓骨间韧带,对维系胫腓下端,稳定踝穴,
3、保持部分弹性有重要的作用.踝内侧的三角韧带分为浅层和深层,浅层虽然包括胫距,胫跟,胫舟3束,但较薄弱,更为重要的深层几乎呈横位连于内踝丘间沟,后下部和距骨关节面内缘后下方.踝关节外侧结构稳定主要依靠外踝韧带,其中又包括距腓前韧带,跟腓韧带和距腓后韧带.距腓前韧带在踝关节跖屈位时限制足内翻,而在踝关节中立位时,有对抗距骨向前移位的作用.跟腓韧带较为坚强且与外侧关节囊分离,踝关节处于0.角时有限制足内翻和距骨向前移位的功能.距腓后韧带可限制踝关节过度背伸.距腓前韧带和跟腓韧带的夹角在70.～140.之间,角度过大易产生踝内翻
4、松弛J.踝关节的运动轴由内向外倾斜,其与距骨关节面所作垂线成(83±4).角,因此踝关节背伸时呈轻度外翻外旋,而跖屈时呈轻度内翻内旋,这对于踝关节的运动和稳定有重要意义.2腓骨切除后对踝关节负重的影响以往多数学者认为腓骨无负重作用,临床认为腓骨骨折多数情况下可不予整复固定.Lambert认为腓骨承受约17%的体重,在重力传递中骨间膜几乎不起作用.但这种观点已受到挑战,因为腓骨承重比例会随应力的增大而增大,而且踝关节的不同位置也造成腓骨承重的差异.Wang等对人体作者简介:胡孙君(1981一),男,医学学士.研究方向:足与
5、踝关节外科.电话:(021)56051080×109166标本实验证实,小腿载荷由250N增至1500N,踝关节中立位的腓骨平均承重比由6.8%增至17.2%,背伸15.时承重比由15.2%增至30.4%,外翻时也由11.2%增至24.8%,内翻时腓骨承重减小,由4.8%增至7.2%.1500N载荷腓骨远端承重(20%)高于近端(14%),骨间膜切除后载荷差消失.这些都显示了腓骨复杂的承重功能.腓骨靠胫腓上,下关节及骨间膜与胫骨相连,远端通过韧带与距,跟骨连接,并与胫骨远端构成踝穴来传导膝关节载荷.正常腓骨承重时外踝相对
6、于内踝向远端位移,以加深踝穴提高稳定性,腓骨所承受载荷越多外踝的相对位移越小.一旦腓骨失却完整性,截取部分腓骨后最大应力减少,距骨内外侧势必受力很不均衡,绝大部分应力集中于内侧,影响踝关节的稳定.Goh等实验证实踝关节中立位时腓骨承受7.12%的体重,在踝关节背屈和外翻时其承重分别达到最高11.34%和13.03%,而腓骨不同程度切除后其承重仅剩0.6%.他们将胫腓远端用螺丝钉固定后,腓骨的承重又明显增加至1.71%一5.14%,但小于正常.Thomas等也证实这点,而且他们认为骨问膜在腓骨承重时起到稳定腓骨的作用.腓骨
7、切除后,胫骨受到偏心应力,踝关节因正常应力结构被破坏而易受伤,膝内侧压力过高易致胫骨骨折,胫骨干内侧和膝关节内髁粗大型改变,腓骨远端因不再负重而出现不同程度的萎缩.多位学者对腓骨移植术后病人的x线评估证实这一点.3腓骨切除后对踝关节活动的影响3.1腓骨切除与踝关节不稳发生率的关系腓骨部分切除后对踝关节的影响报道不一,这与腓骨切除患者的年龄,腓骨切除长度,腓骨远端保留长度,以及术后是否积极的康复锻炼均有密切关系.有报道腓骨切除后所导致的踝关节不稳发生率超过10%～13).Zimmermann等叫对42例病人行带血管腓骨移植
8、术,平均切除(9.7±3.9)am,远端保留7am.随访后发现,平均28d后病人都恢复了行走,其中5例无法达到正常行走能力,92%的病人行走耐力有一定的限制,平均行程在(1047±1310)m,但个体差异比较大.31.6%的病人术侧肢体有活动受限,包括5例踝关节背伸受限,4例脚趾背伸受限.这些可能与腓骨切除后所致的踝
