输血相关性急性肺损伤的最新研究综述

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1、输血相关性急性肺损伤的最新研究综述　　近期研究表明,输血相关性急性肺损伤(TRALI)损害程度在输血诱发的并发症中居于首位[1].TRALI被认为是一种新型的急性肺损伤,一般发生在任何血液制品输液6h后,甚至会导致5%~10%的致死率[1].　　尽管TRALI的发病机制现今尚未完全了解,但TRALI产生的主要病理生理学机制已被阐明,目前主要有两种:(1)TRALI介导的抗体反应;(2)双击模型.输血可引发TRALI患者发生强烈的固有性免疫反应[2],但这种免疫反应是如何被激活的仍然需要深入探讨.现就TRALI的研究进展做简要概

2、述.　　1TRALI的发病机制　　近年来对TRALI的发病机制有大量的研究[2-3].TRALI是指在非心血管衰竭或血管内容量超载的情况下,输血6h后产生的急性双侧肺水肿.典型的临床特征是输血1~6h后,初期发生呼吸困难,缺氧或低氧血症和低血压,并常伴有发热的症状.TRALI发生的主要位点是微脉管系统,因为肺的毛细血管X是输入血液或血液制品最先到达的位点[4].　　嗜中性粒细胞能同时经过肺和肺内皮,因而在应对TRALI反应发生过程中起到了中心作用.大量研究表明,嗜中性粒细胞的聚集和激活,以及与内皮细胞的单独或同时激活都会诱导肺

3、内多种机制的产生,使肺微血管系统发生炎症,从而导致毛细血管渗漏,最终发展为肺水肿.嗜中性染色聚合物是在已故患者肺部和肺组织切片中检测到的最为显着的组织病理学特征.肺微血管系统的炎症反应被认为是由激活的内皮细胞和嗜中性粒细胞通过分泌细胞因子,释放促炎调节物质,产生活性氧簇(reactiveoxygenspecies,ROS)和蛋白溶解酶而产生的作用.此外,肺内的血小板可能也涉及到嗜中性粒细胞和内皮细胞调节的血管炎症反应[3-5].然而至今TRALI发生的准确机制还尚不清楚.　　大部分研究对TRALI发病提出了定向豁免和抗体介导机

4、制,也有部分研究提出双击概念.现有的研究表明,这两种机制都可能涉及到,TRALI只是代表由噬中性粒细胞启动/激活,内皮损伤/炎症及毛细血管渗漏等症状的出现,而这些现象的产生不论患者是否存在危险因素,都可能由抗体和其它生物反应修饰基因单独或同时作用引起.　　2TRALI的病理机制　　2.1TRALI介导的抗体反应　　通过早期的研究发现,血浆丰富的成分,如新鲜冻存的血浆和分离出的血小板及抗白血病抗体等许多的免疫供体都与诱导TRALI有关联.这表明存在供抗体的被动转移现象,如白细胞凝集反应就是由于输入血浆成分,导致同源抗体在病患的嗜

5、中性粒细胞中表达[6-7].随后具有表面活性抗原的嗜中性粒细胞被激活、放大,从而使肺微脉管系统内的成分激活,释放大量嗜中性粒细胞、ROS和其它的嗜中性粒细胞生物活性产物,最终导致内皮损伤、发生炎症反应.发生炎症反应的内皮会有大量的体液渗漏到肺间质中,产生TRALI的各种临床症状.Silliman等[8]报道,在65%~90%的TRALI供试体中能检测到白血病抗体.　　2.2双击理论　　并非所有患者输入近亲抗体都会引起TRALI嗜中性粒细胞的抗原反应,因此由Silliman等首先提出了双击机制[8].随后有大量的研究也支持该理论

6、[8].理论阐述的第一次攻击是在启动阶段,由初始的损伤到肺内皮,从而使内皮激活,导致患者自身的肺血管床上的嗜中性粒细胞激活、粘着以及发生后续的反应.经典的促炎内皮激活反应主要是由严重的感染或脓血症引起的,而现今研究表明,外部创伤和机械性通气模式的改变同样会导致促炎内皮的激活.第二次攻击是由输入的血液和血液成分介导的,也可能涉及生物反应修饰基因,如活性脂质分子或白血病抗体的集聚.二次攻击能推动已接触过抗原的嗜中性粒细胞活化,从而导致肺微脉管系统损伤扩大化,形成体液渗漏引起TRALI的主要临床症状肺水肿.　　有研究者通过储存的血液

7、制品诱导由脂多糖启动肺损伤的动物模型,从而验证双击理论[9].实验中提前用脂多糖处理大鼠,再经储存的血液制品的诱导后观察到大鼠肺的微脉管系统中的噬中性粒细胞增加,并扩大ROS的生成,弹性蛋白酶释放以及内皮细胞内的附着分子表达增加.而将脂多糖灌输小鼠的实验发现,无论是体内还是体外脂多糖均能引起内皮激活和噬中性粒细胞在肺内皮积聚.而粘连性的噬中性粒细胞只有在受到刺激时才会全面激活,如脂多糖能诱导血小板经炎症小体调停肺损伤[10].　　3TRALI与固有性免疫反应　　通过微生物病原体对固有性免疫系统的研究发现,其作为第一道宿主防护发

8、挥着重要作用.少量高保守性的微生物基序能被模式识别受体(patternrecognitionreceptors,PRRs)识别的过程被称为病原体相关的分子模式,而相关分子一般在典型的免疫细胞(如树突状细胞、巨噬细胞和中性粒细胞)及非免疫性细胞(如血管细胞、上皮细胞和成纤维细胞