输血相关性急性肺损伤

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1、输血相关性急性肺损伤廖志婕古妙宁南方医科大学南方医院麻醉科510515TRALI（输血相关性急性肺损伤）是临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率为5－8%［1］，占输血反应常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎［2］。所有异体血制品均有可能导致TRALI，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等。1951年，Barnard首次报道了输血相关的致命性肺水肿［3］。1983年Popovsky等首先提出TRALI（输血相关性急性肺损伤）这一概念［4］，在此之前，人们归之为肺高敏反应、变

2、态性肺水肿、非心源性肺水肿、肺白细胞凝集素反应等。定义及临床症状TRALI是与输注血制品相关的非心源性肺水肿。常见症状是呼吸困难、心动过速、咳嗽、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管的病人可见大量泡沫状痰液。TRALI发生是突然暴发的，多在开始输血后的1－2h，也可在0.5h之内，几乎所有的反应均发生在6个小时之内。给予吸氧或呼吸支持后多数在96h内可缓解［5］。故TRALI定义为从开始输注血制品到完毕后6h内发生的非心源性肺水肿。发病率及死亡率由于轻到中度的TRALI常被误诊为容量过负荷或心源性肺水肿，所以确实的发病率并不清

3、楚。1983年，Popovsky等［4］报道的3,130个输血病人共输入21,000单位血制品，发生5例TRALI，即每人发生率0.16%,每单位血制品0.02%。Silliman等报道每输注1单位细胞血制品的发生率是0.09%，各类血制品共同的发病率是0.08%［6］。TRALI是输血反应常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎［2］。自1992年第一例TRALI死亡病例报道后到2001年，FDA共收到45例死亡报告。TRALI的死亡率在5－8%，远低于其它原因的ALI/ARDS（30－50%）［1］。病因1957年，Brittingha

4、m开始探讨TRALI的病因［7］，他向志愿者静脉输注浓缩白细胞凝集素，结果志愿者的胸部X光片均出现了双侧肺部浸润影，成功的复制了TRALI，证实粒细胞在TRALI的发病中起着重要作用。目前认为TRALI的发生是一个“双重打击”的过程［8］，大多数的TRALI发生在手术室或重症监护室，第一次打击如手术、感染、创伤、大量输血等［9］，活化了中性粒细胞，中性粒细胞粘附到肺内皮细胞，第二次打击是输入了含有某些成份的血制品，激活了活化的中性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细胞及肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加，造成肺水肿。究竟什么构成了TRALI的第

5、二次打击即究竟是血液中的什么成份诱发了TRALI，仍没有定论，目前有两种假设。抗体介导肺损伤1957年，Brittingham静脉给予志愿者浓缩白细胞凝集素，诱发了TRALI；之后又有不少报道指出接受含抗体血制品诱发TRALI。最经典的理论是献血者抗体与受血者活化了的中性粒细胞上的特异性抗原结合，导致活性氧化物释放，损伤肺内皮细胞，肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成；McCullough等［10］用实验证实了这一点，他给带有粒细胞抗体的受体输注碘标记的粒细胞，可见抗体直接攻击粒细胞，碘标记的粒细胞聚集在肺部。另外抗体也可直接粘附、激活肺内皮细胞和单

6、核细胞；也有受体抗体攻击供体白细胞系统，发生TRALI［11］；及供体间抗体及白细胞系统发生反应引发TRALI的报道［12］。发生TRALI并不需要大量的血浆，曾有报道输入10－15ml血浆即发生了TRALI，说明少量的抗体进入受体内即可诱发级联反应，最终导致肺损伤。输入抗体的攻击对象是中性粒特异性抗原及HLA－I、HLA－II抗原。中性粒细胞特异性表位（如5b,NA2,NB1,NB2）是较少人群特异性的细胞表面抗原。在Popovsky和Moore报道的36例TRALI病人中［4］，89%发现至少有一个供者血浆中存在粒细胞抗体，72%存在淋巴细胞

7、毒性抗体；59%病人中抗体与HLA有交叉反应；但遗憾的是没有调查没有发生TRALI的病人中是否也存在相应的抗原。Kopko观察［11］16例TRALI，分别检测献血者－受血者，检测献血者HLA、单核细胞、粒细胞抗体；受血者HLA－I、II类型，若供血者不含HLA或粒细胞抗体，则检测受血者HLA－I、II型的抗体。87.5%的受－献之间存在相应的抗原、抗体，涉及的抗体包括HLA－I（4），HLA－II（5）、HLA－I、II（2）、粒细胞（1）、单核细胞（2），余下两例未查出对应抗原抗体。其中6对进一步取其血清与对方单核细胞孵育，对照组是用自身血清

8、或抗体阴性的血清孵育，而实验组IL－1β、TNFα及TF表达明显增加，说明单核细胞被激活。但抗体－抗原因素并不是TRALI发病的唯一原因