儿科门诊病历书写

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1、目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。二、掌握门诊处方规则。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解

2、释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查

3、及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一：2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，

4、发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液80万u×6支用法：80万肌注每日二次(皮试)复方阿斯匹林片0.1×6用法：0.15发热高于39℃时口服。医生签名：宋新民儿科门诊复诊病历示范二：2001年10月5日8Am儿科

5、“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：磺胺二联混悬剂60ml×l瓶用法：7.5ml每日二次BM100ml×1瓶用法:4ml每日二次医生签名：宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书

6、体签名。2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：姓名刘芳年龄5岁性别男2001年10月8日R：剂型药名，剂量用药总数量用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数Inj.Pencilline80万u×6Sig：80万uimBidTab．APC0.1×6

7、Sig：0.2SOS．医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量：1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)2.5～5万u／kg?d．分2次肌注，皮试阴性后用。2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶),50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。4

8、、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。6、罗红霉素(50mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。7、小诺霉素(小诺