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时间：2018-07-06
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1、高压氧治疗申请单姓名性别年龄科别床号：病案号：家庭住址：联系人：联系电话：临床诊断/适应症：意识状况（清楚、昏迷）是否合作（是、否）禁忌症（有、无）是否已签署《高压氧治疗知情同意书》（是、否）进舱陪护（家属、医护、无）高压氧治疗计划：每日次，预计次、天。时间安排：上午、下午申请医师：申请日期：年月日高压氧治疗申请单姓名性别年龄科别床号：病案号：家庭住址：联系人：联系电话：临床诊断/适应症：意识状况（清楚、昏迷）是否合作（是、否）禁忌症（有、无）是否已签署《高压氧治疗知情同意书》（是、否）进舱陪护（家属、医护、无）高压氧治疗
2、计划：每日次，预计次、天。时间安排：上午、下午申请医师：申请日期：年月日
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