pbl实训案例-临床药物治疗学

《pbl实训案例-临床药物治疗学》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、PBL实训：利尿药第一节钟大娘的气促和下肢水肿一、教学纲要1．中心题目：利尿药的临床应用和不良反应2．病例题目：慢性心功能不全3．学习目的：掌握利尿药的分类、作用、临床应用和不良反应4．教学目标：（1）要点——呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯的临床应用和不良反应（2）扩展——心衰的诊断及治疗5．教学进度：2学时6．医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一部分】2010年农历大年三十，心内科辛医生一家人高高兴兴吃起了年夜饭。作为资深主治医师，辛医生天天在忙，平时难得和家人好好聚一下。全家正吃得开心时，突然接到医院总值班负责人打来的电话，说急诊室有一名患者有比较严重的心脏

2、情况，值班的年轻医师处理起来没有把握，请辛医生尽快来。辛医生二话不说，急忙准备出发，妻子也忙着帮他穿大衣。辛医生赶到急诊室，等值班医师报告完患者病情后，辛医生一边向患者钟大娘和她的儿子小周仔细询问病史，一边把听诊器听筒捂热，仔细进行查体。随后，辛医生回到办公室很快开出有关化验单和检查单，开始写病志、下医嘱：钟XX，女，69岁，汉族，退休工人就诊时间：2010-2-1422:50主诉：劳累后气促、胸闷8年，加重3天现病史：患者大约8年前开始出现劳累后气促、胸闷，有时在夜间睡眠中憋醒，感觉胸闷和呼吸困难，高枕卧位或坐起自觉呼吸困难可缓解，常伴有下肢水肿。入院前3天患者因过度劳累再

3、次出现以上症状且较前明显加重，不能平卧，休息后症状不能缓解，来医院就诊。既往史：否认肝病、结核病史。无食物、药物过敏史。无手术、外伤史。系统回顾其他系统均无特殊病史。家族史：无特殊。查体：T=36.5°C，P=130次/min，R=30次/min，BP=120/80mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，端坐呼吸，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，口唇紫绀，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音增粗，双肺可闻及广泛湿性啰音，心率=130次/min，奔马律，第一心音低钝，心前区可闻及吹风样收缩期杂音3/6级，向腋下传导，余瓣膜区未闻及明显病理性杂音，叩诊心界向左下扩大，腹平软

4、，肝肋下3cm、轻压痛、肝颈反流征（+），脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢指凹性水肿（++），中枢神经系统检查未见异常。【思考：1．辛医生针对患者做了哪些部位检查？这些部位的体征是否正常？据此可以有怎样的印象诊断？】【思维关键点：老年人，劳累后胸闷气促，出现发展到静息状态下出现的的胸闷气促，呼吸困难，双下肢水肿，查体所见】【第二部分】辛医生开出了化验单和特种检查单，急查血常规、尿常规、心电图和超声心动图，很快就得到了结果：血常规：WBC=5.2×109/L，Hb=119g/L，PLT=120×109/L。尿常规：正常。心电图：窦性心律，心率105次/min，心律齐，肢体和胸前各

5、导联ST段均水平下移0.2mv，提示弥漫性心肌缺血。超声心动图：左房及左室扩大；左室收缩功能减低，EF30%；二尖瓣中度返流、主动脉瓣轻度返流；余未见明显异常。综合病史、临床体检和实验室检查结果，辛医生做出了诊断：1．冠心病（缺血性心肌病型）2．充血性心力衰竭3．心功能IV级【思考：2．想一想心衰病人都有哪些临床表现？试讨论其发生原因。】【思维关键点：肺循环淤血、心输出量，体循环淤血，心功能】辛医生随即下了医嘱：1．利尿——呋噻米20mg立即静脉推注；呋噻米片20mgbid口服，螺内酯片20mgbid口服；2．强心并减慢心率——西地兰针0.3mg稀释后静脉缓慢推注、地高辛片0

6、.125mgqd口服；3．抑制心室重构——卡托普利片12.5mgbid口服；4．扩张血管改善心肌缺血——单硝酸异山梨醇酯片20mgbid口服；5．测血钾、钠等电解质水平。【思考:3．辛医生诊断这位患者慢性心衰的主要依据是什么？为什么？】经过一个星期的治疗，钟大娘气促胸闷症状明显缓解，夜间一个枕头就可以入睡，呼吸困难没有再出现，下肢水肿消失，但血钾偏低。随后辛医生停用呋噻米，将利尿剂改为螺内酯20mgqd、氢氯噻嗪25mgqd，另加用β受体阻断剂、阿司匹林、他汀类药物，嘱长期服用，10d后钟大娘病情好转出院。【思维关键点：呋噻米，氢氯噻嗪，螺内酯，利尿，不良反应】三、问题讨论1

7、．辛医生开处方的目的？为什么要严密监控血钾？2．呋噻米在此例中的作用？此例中应用呋噻米时应注意哪些问题？3．病人血钾偏低时可采取哪些措施？4．氢氯噻嗪和螺内酯联合用药在此例中的目的？对病人水肿的消除有什么积极意义？5．各类利尿药治疗心衰的药理基础有哪些？四、参考文献1.杨宝峰．药理学．第七版．北京：人民卫生出版社，20072.朱大年．生理学．第七版．北京：人民卫生出版社，2008（马宏图）PBL实训：抗慢性心功能不全药第三节坐着睡觉的老人一、教学纲要1．中心题目：充血性心力衰竭的药物治疗2．病例题目：充