肋骨骨折漏诊42例分析论文

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1、肋骨骨折漏诊42例分析论文战润庆林科先李时捷【关键词】肋骨骨折;漏诊;影像学检查近年来，交通事故、跌伤、挤压伤和跌打伤等原因造成的闭合性胸部创伤逐渐增多，这些创伤常伴有肋骨骨折，尤其是老年病人，轻微的暴力打击就可能导致肋骨骨折。由于肋骨的解剖学特点等原因，使一些不明显肋骨骨折很容易被漏诊，影响治疗并容易引起医疗纠纷。尤其在斗殴伤或车祸伤等病例中，肋骨骨折的数量及对位情况在伤害的程度和伤残等级认定上起着决定性作用1.freelSCT)三维重建技术检查发现肋骨骨折线而确诊。3例肋软骨骨折X线胸片及MSCT检查均未能显示骨折线，但体检时

2、均触及肋软骨区骨擦感，结合症状和查体触及骨擦感体征而确诊(观察3周后骨擦感体征消失，局部扪及骨痂形成)。42例病人首诊时共漏诊肋骨骨折67处，其中4～7肋肋弓处(肋弓及腋前、腋后线处)30处，1～3肋8处，前肋10处，后肋6处，膈下肋骨10处，肋软骨骨折3处。58处骨折处呈线形，断端移位不明显;6处骨折断端移位较明显。1.3治疗及转归全组病人均给予止痛、抗炎、祛痰处理，配合口服云南红药等中药制剂。25例单根单处肋骨骨折采用局部大号膏药固定，17例多根肋骨骨折者采用胸带固定。18例病人住院观察1周，24例病人门诊定期复查。均观察3周

3、，肋骨骨折处为骨痂修复，无血气胸、肺部感染等并发症出现，预后良好。2讨论肋骨骨折一般由直接暴力或间接暴力所致,临床上最常见的肋骨骨折是由前后方向挤压胸部时，在腋中线处发生骨折。亦有暴力打击在前(后)胸部而骨折发生在后(前)胸部者。肋骨骨折最常发生于第4~7肋骨，可单发或多发，亦可一骨多发。临床表现典型，骨折断端移位明显者诊断较为容易。但对于临床表现不典型的线形骨折比较容易漏诊，常影响治疗并导致医疗纠纷发生。分析导致本组肋骨骨折漏诊的主要原因为：①X线胸片检查技术欠缺，投照条件不当16处;②仅摄标准后前位X线胸片，未加摄斜位及侧位胸

4、片19处;③阅片经验不足或不仔细导致漏诊8处;④骨折线不明显，常规X线胸片无法发现11处;⑤仅满足于初诊时一次X线检查，不重视短期复查7处;⑥仅行简单查体而未行影像学检查3处;⑦过于依赖医技检查，查体不够仔细3处。因此，对胸外伤病人进行影像学检查时，首先应选择恰当的摄片技术和合理投照体位。X线检查是诊断肋骨骨折的最常用方法，一般有透视、拍胸部X线片及胸部CT几种方法，胸部透视由于辐射损伤大、不能留存影像资料等原因目前已较少应用;胸部CT检查有很多优点但价格较昂贵，且很多基层单位未能配备CT检查设备，所以X线胸片检查是目前胸部外伤初

5、诊时最重要的检查手段。摄片技术不当是导致漏诊的常见原因，曝光条件不当能严重影响肋骨骨折的显示。本组4例病人体态较胖,加之曝光量过小而造成漏诊;10处膈下肋骨骨折因未适当增加曝光量而未能显示;因摆位不准确、X线片尺寸过小致一侧胸廓未完全纳入X线片内而漏诊5例。因此，在X线胸片成像的过程中技术人员必需根据临床要求和病人的具体情况，正确选用X线片的曝光量,准确摆位,认真操作。可采取短时间、大毫安、高千伏摄影、小焦点放大摄影等技术。拍X线片时尽可能使骨折可疑部位靠近胶片，中心线垂直通过可疑骨折处等，拍出优质清晰的X线照片，及时发现病变,做

6、出正确诊断2。此外，因暴力所致的肋骨骨折常发生在腋中线处，故投照体位的选择对显示骨折部位很有意义。站立、深吸气屏气下拍片，有利于膈上肋骨骨折的观察;采取卧位滤线器拍片，有助于膈下肋骨骨折的显示;斜位或切线位拍片，可避开重叠影像的掩盖，提高肋骨骨折的显示率2。因此，我们建议对于胸外伤病人应常规摄胸部正位、侧位和斜位X线片，以避免肋骨骨折漏诊。阅读X线胸片时，对肋骨不典型的骨折征象认识不足也是漏诊的重要原因。在肋骨不完全骨折或完全骨折移位不明显时,可仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶或呈现不完整的透亮线、致密线等，甚至有时仅表现为

7、肋骨走行弧度的异常而不出现可见的骨折线。对此,读片医师应熟练掌握各种征象,正确加以分析。要仔细观察每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化，对不能确定者可在X线透视下多角度观察或建议病人行胸部MSCT扫描加三维重建胸部检查以避免漏诊。普通X线胸片是目前检查肋骨骨折的常规手段，但由于X线胸片密度分辨率低，同时受到病人体位、摄片条件及重叠掩遮等因素的制约，且对不完全骨折不易显示，必定存在漏诊及误诊情况。MSCT扫描采用容积扫描、三维重建技术，在观察肺部损伤情况的同时，通过调节窗宽、窗位，还可以对肋骨及肋软骨骨折做出及时可靠的诊断3。本

8、组10处肋骨骨折在骨折后无任何移位、成角,首诊X线胸片无任何骨折征象，有人称其为隐性骨折，行MSCT扫描三维重建处理后发现骨折线得以确诊。我们体会这一检查手段尤其适用于有伤情鉴定需求的病人，如本医疗单位不具备MSCT扫描设备，应向此类病人告知这一检