滕州市东郭镇屯里村9·22

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1、滕州市东郭镇屯里村“9·22”一般高处坠落事故调查报告2017年11月24日，滕州市安监局接到群众举报：2017年9月22日15时50分许，滕州市东郭镇屯里村发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约50万元。接到报告后,滕州市安监局立即组织人员进行核查，经查证属实。12月26日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，滕州市政府组织滕州市安监局、监察局、公安局、总工会、建工局和东郭镇政府等单位有关人员

2、，成立了滕州市东郭镇屯里村“9·22”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请滕州市检察院派员参加，对该事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对该事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施建议。现将有关调查情况报告如下：13一、基本情况（一）施工项目概况。滕州市东郭镇屯里村村民李帅自2017年9月开

3、始，在位于东郭镇屯里村村北建设食用菌棚。该食用菌棚为钢结构施工，建设土地是李帅租赁村和其弟李强的宅基地，工程共分为二期，一期工程已完成混凝土独立柱等基础作业，钢结构安装作业从2017年9月21日开始施工。（二）钢结构施工单位概况。李帅雇佣刘登申个体施工队伍，在前期浇灌好的混凝土独立柱上建设钢结构，双方口头达成施工协议，由李帅提供钢结构材料，刘登申负责组织钢结构安装施工，刘登申施工队共有队长刘登申，施工人员孙清勇、裴学健、甘宜明、李玉林等8人。刘登申另外雇佣汽车起重机车主兼司机赵长建为其从事钢结构吊装作业。刘登申施工队无《工商营业执照

4、》，无钢结构工程专业承包企业资质。（三）事故现场概况。事故现场位于施工工地现场南侧一在建钢结构，钢结构工地东西长30米，宽17米，高8米，钢结构基础为混凝土独立柱，其上方安装钢立柱，南北柱间使用钢梁连接，钢梁上安装檩条，每跨安装檩条17根。正在钢结构自东往西的第五跨钢梁之间安装檩条，第八根安装位置（从北往南数）的檩条东端已安装在指定位置，檩条西端已放置在安装位置，等待安装螺母连接，端部垂有一根长约8米的尼龙绳。二、事故发生经过及应急救援情况13（一）事故发生经过2017年9月22日下午，施工负责人刘登申带领孙清勇、裴学健、赵长建等人

5、员进行钢结构架梁作业。刘登申从李帅家中借用未经检验合格钢丝绠作为吊装施工用具。15时50分左右，进行第六根钢梁（从东往西数）架梁作业，在未佩戴任何安全防护用品的情况下，孙清勇、裴学健等人骑在离地面高度约8米钢梁上施工。由于钢梁上的螺栓孔和檩条的螺栓孔未对准、存在偏差，无法安装螺栓，刘登申指挥赵长建驾驶汽车起重机拖拽钢丝绠，往西拉动第六根钢梁，钢丝绠断裂，导致钢梁晃动，孙清勇从钢梁上坠落，侧脸朝上躺在地上。（二）事故抢险救援情况事故发生后，刘登申安排工人裴学健拨打120急救电话。大约十分钟120救护车到达现场，工人李玉林和裴学健把孙清

6、勇抬上救护车，前往滕州市人民医院救治，孙清勇后经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因孙清勇未佩戴安全防护用品（系安全带、戴安全帽），在距地面约8米高的钢梁上从事安装作业，刘登申指挥汽车起重机拖拽钢梁过程中，钢丝绠突然断裂，引起钢梁晃动，导致孙清勇从钢梁上坠落地面。（二）间接原因1、未严格落实工程发包要求。李帅严13重违反安全生产法律法规，违法将钢结构建设项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的刘登申个体施工队，未与施工队签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。2、安全管理责任落实不到位。李帅未对

7、施工队安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查。刘登申对施工队伍安全生产工作监督管理不力，安全意识淡薄，不具备钢结构工程施工资质和安全生产条件能力承揽钢结构工程，未组织安全生产教育培训，未对施工人员高空作业资质进行管理，3、施工现场管理不到位。刘登申未对高处作业人员佩戴安全防护用品情况进行监督检查，未制止孙清勇在未佩戴安全防护用品和无高处作业监护人情况下从事高处作业的违规违章行为，作业前未对提供的钢丝绠进行安全检查，违章指挥赵长建违反操作规程，驾驶汽车起重机拖拽已安装固定的钢梁，违章冒险作业。4、安全教育培训不到位。刘登申未组织安全

8、生产教育培训，未对孙清勇岗前安全生产教育培训，未对施工人员高空作业资质进行管理，本次事故现场从事高处作业的孙清勇未取得高处作业特种作业操作证即从事高处作业。 （三）事故性质通过现场勘验、调查询问及分析论证，事故调查组一致认定这是一起一