流行病学调查处理常用表格(已更新)

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1、目录广水市中小学校学生晨检和午检登记表2广水市学校健康体温监测统计表4广水市突发传染性疫情登记表（通用）5密切接触者调查及采样信息登记表（通用）6密切接触者医学观察记录表（通用）7手足口病患者痊愈后医学观察登记表8手足口病例密切接触者医学观察登记表9广水市幼托/学校停课督导记录10疫点随时消毒工作记录表11疫点终末消毒工作记录表1212广水市中小学校学生晨检和午检登记表学校班级班级人数因病缺勤人数发现的传染病早期症状和疑似传染病的人数姓名性别年龄主要症状就诊情况初步诊断缺勤情况是否新发联系方式发热咳嗽皮疹腹泻黄疸结膜充血其它就诊时间就诊单位班级：填报日

2、期：填报人：12填表说明一、按照校医要求，根据疾病流行情况进行填写，并上报学校卫生室。二、每行为一条记录，填写时不要有空项，若无填写内容用“/”表示。三、年龄：按实际年龄填写。四、主要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，每名学生填写典型症状，表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中。五、就诊情况：根据实际填写“就诊医院名称”或“未就诊”。六、初步诊断：按照医疗机构的诊断意见填写。七、缺勤情况：根据实际缺勤天数填写，最小单位为0.5天。八、填写过程要认真，字迹清楚工整，易于辨认，表头要填全。12广水市健康体温监测统计表填表单位填表人填表时间姓名总人数（1

3、）体温监测结果（度）学生去向(人)＜37.0℃（2）37.0-37.9℃（3）≥38℃（4）上课（5）居家观察（6）治疗（7）其它（8）教职工合计备注：1、每日下午4点半前报表；2、总人数写班级总人数；3、教职工：包括教师、后勤人员、食堂人员等，也应该体温监测；4、数字（1）=（2）+（3）+（4）=（5）+（6）+（7）+（8）。12广水市突发传染性疫情登记表填报单位填报人填报日期编号姓名性别年龄详细地址现住址发病日期诊断日期诊断方法联系电话备注12密切接触者调查及采样信息登记表填报单位填报（调查/采样）人填报时间编号密切接触者姓名性别年龄联系电话家

4、庭住址接触日期接触方式有无可疑症状样本采集接触者病例姓名类型采集日期12密切接触者医学观察记录表填表单位填表人填表时间姓名性别年龄班级联系电话暴露类型医学观察时间医学观察地点医学观察记录医学观察解除日期第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天注：1、暴露类型：（１）接触患者（２）接触感染动物（３）接触患者＋接触感染2、医学观察地点：包括（１）家中（２）医疗机构（３）其他3、医学观察记录：记录相关症状、体征或实验室检测结果。12手足口病患者痊愈后医学观察登记表填表单位：省市区（市）医院（站）日期姓名性别年龄（岁）开始观察日期是否出现以下临床表现（观察7

5、日）接触的患者名单备注体温（℃）皮疹疱疹注：1、临床表现中“体温”填实测温度（腋温）。2、痊愈后不得小于一周的医学观察。12手足口病例密切接触者医学观察登记表填表单位：省市（区、市）医院填表人：填表日期：年月日编号姓名性别年龄（岁）现住址开始观察日期是否出现以下临床表现（观察7日以上）接触的患者姓名体温（℃）皮疹疱疹1、临床表现中“体温”填实测温度。2、从脱离与手足口病例接触后连续7天无留观指征的，可以给予解除医学观察。12广水市幼托/学校停课督导记录编号：被督导幼托/学校幼托/学校机构负责人：督导时间：幼托/学校基本情况（包括现有班级、学生数、面积、

6、学校管理情况）：幼托/学校手足疫情概况（包括发生的例数、时间、班级）：幼托/学校疫情处置情况：乡镇（社区）公卫机构疫情处置情况（包括患者、密接者和消毒等处置情况）：停课依据及处理：幼托/学校防控意见：是否同意停课：停课起始时间：督导检查负责人：督导检查单位：督导人：12疫点随时消毒工作记录编号患者姓名：传染病诊断名称：诊断日期：消毒地点：消毒处理对象：消毒日期对象消毒因子作用浓度或强度作用时间（min）消毒方式备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：失效期限：2、应用浓度的配制：执行消毒单位：执行消毒人员：填表日期：12疫点终末消毒工作记录编号：患者姓名：

7、传染病诊断名称：确诊日期：转移类别：住院转院迁居痊愈死亡消毒地点：通知消毒单位：联系人：电话：通知消毒日期：年月日时完成消毒日期：年月日时对象消毒因子作用浓度或强度作用时间（min）消毒方式备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：失效期限：2、应用浓度的配制：执行消毒单位：执行消毒人员：填表日期：12