上海市棋牌室娱乐经营许可证申请表

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1、上海市棋牌室《娱乐经营许可证》申请表供申请棋牌室填写______________区县申请人名称　场所地址　企业类型　场所电话　邮政编码　营业时间　负责人　联系电话　移动电话　身份证号码　注册资本（万元）流动资金（万元）固定资产（万元）投资资金（万元）投资人　申请分支机构许可证补充填写上级单位名称　上级单位地址　法定代表人　联系电话　移动电话身份证号码申请人注册登记营业执照情况工商登记名称　营业执照编号　工商登记日期　经营范围　申请棋牌室面积、包房数、桌数情况棋牌室面积桌数包房面积桌数包房面积桌数棋牌室场地情况消防通道合格□不合格□通道指示牌有

2、□无□灯箱有□无□房间层高M灯光照度合格□不合格□空调设备有□无□出入通道个内部通道宽度M包房门窗合格□不合格□佩带工作标志有□无□地面材料　墙面材料包房门锁合格□不合格□统一着装有□无□周围200米内有否学校有□无□从业人员情况场地负责人　场地电话　传真电话　移动电话　从业人员总人数(人)服务员(人)管理人员(人)保安人员(人)承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。申请人盖章：负责人签名：年月日独立法人资格单位盖章：分支机构上级单位盖章：法定代表人签名：年月日文化（广）管理部

3、门经办人审核意见经办人签名：年月日整改落实情况：经办人签名：年月日文化（广）行政管理部门意见（盖章）负责人签名：核发许可证编号：证字第号年月日注：（1）本表一式二份，用钢笔正楷填写。（2）审批意见须注明申请事项、场地面积、核定人（台）数。上海市文化广播影视管理局制联系电话：52564588－7138分享源源不断