糖尿病肾病诊疗规范

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糖尿病肾病诊疗规范糖尿病肾病诊断及治疗规范解放军肾脏病研究所学术委员会糖尿病肾病(DN),是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。因此,DN的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期　肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR)升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h)。部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大,肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜(GBM)增厚,间质血管可有透明变性。中期　尿白蛋白持续>300mg/24h和(或)尿蛋白定量>0.5g/24h,GFR正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加,GBM弥漫增厚,少细胞的结节[Kimmel-stiel-Wilson(K-W)结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾小球系膜病变特点,可将DN分为两个病理类型:① 弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM增厚。②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W结节。晚期　患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变,小管间质病变重,血管透明变性多见。常规检查血、尿常规检查·血常规                    ·尿蛋白定量·肝肾功能,电解质           ·尿蛋白谱·空腹及餐后血糖(FBG,PBG)   ·尿免疫组化·糖化血红蛋白(HbA1c)       ·白蛋白定量·胰岛功能                  ·尿沉渣·血脂,脂蛋白               ·尿NAG酶·肌酐清除率(Ccr)           ·尿渗量其他辅助检查·胸片·心电图·双肾B超·双肾血管多普勒超声·心脏超声·肝、胆、胰、脾B 超·双肾ECT,测定双肾GFR·眼底检查,荧光染色·计算体重指数(BMI)鉴别诊断肾淀粉样变性　无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径8～10nm的淀粉丝,从系膜区向GBM延伸。膜增生性肾炎　晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞；由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。轻链沉积病　呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。肥胖相关性肾病　肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)样病变,间质血管透明变性,但无DN结节性病变。DN的治疗治疗原则·改变患者饮食及生活习惯　·控制代谢紊乱·控制高血糖　　　　　　　·控制蛋白尿·控制高血压　　　　　　　·保护肾功能控制代谢指标(附表) 降糖药的使用原则　根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。肥胖　控制体重(BMI<28kg/㎡),双胍类(如二甲双胍)。胰岛分泌功能正常　磺脲类(如糖适平)。餐后高血糖　葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平)。胰岛素抵抗　控制体重(BMI<28kg/㎡),炎黄保肾胶囊(含大黄酸),二甲双胍或罗格列酮等。使用胰岛素时联合用药原则　继续口服降糖药,晚上10点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减2～4U。目标是控制FBG在4.44～6.66mmol/L(80～120mg/dl)(强调个体化)。纠正代谢紊乱·适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI<28kg/㎡。·炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。·Ch<2.6mmol/L(<100mg/dl),TG<2.26mmol/L(<200mg/dl)；LDL<2.26mmol/L(<100mg/dl),HDL>1.17mmol/L(<45mg/dl)。·逆转胰岛素抵抗:炎黄保肾胶囊,罗格列酮,二甲双胍等。控制高血压　理想血压水平为120/75mmHg或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可控制在130/80mmHg,首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如ACEI和ARB合用,应先用ACEI ,观察其副作用,血压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。保护肾功能　预防、控制感染,积极治疗其他并发症；抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊,ACEI/ARB,禁用肾毒性药物(造影剂,NSAIDs,肾毒性中药等)。DN饮食治疗·控制蛋白摄入0.8g/(kg·d)·肾功能不全者<0.6(g/kg·d)+开同·保证能量供给35千卡/(kg·d)·限制磷的摄入500～700mg/d·限制钠盐400～1200mg/d·控制液体入量2～3L/d·积极补钙800～1200mg/dDN临床各期治疗的特点DN早期·严格控制血糖,HbA1c6%～7%,FBG4.44～6.66mmol/L(80～120mg/dl),PBG5.55～7.77mmol/L(100～140mg/dl)·血压控制在120/80mmHg以下,首选ACEI或ARB·ACEI或ARB控制微量白蛋白尿·高脂血症者,他汀类药物降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊DN中期·严格控制血糖,建议使用胰岛素,HbA1c6%～7%,FBG4.44～6.66mmol/L(80～120mg/dl),PBG5.55～7.77mmol/L(100～140mg/dl)·有神经病变和大血管病变者,血压控制在130/80mmHg ,首选ARB·ACEI+ARB控制尿蛋白,如尿蛋白>3.0g/d,加用雷公藤多甙(40mg3/d×8周,后改为20mg3/d)·纠正代谢紊乱,他汀类降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊·积极治疗糖尿病其他并发症DN晚期·血糖水平适当放宽,HbA1c7%～8%,FBG4.44～7.7mmol/L(80～140mg/dl),PBG5.55～8.88mmol/L(100～160mg/dl)·SCr<265.2μmol/L(3mg/dl)者可继续使用ACEI或ARB降压(监测血钾及肾功能),血压应控制在130/80mmHg·纠正代谢紊乱,他汀类降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊·积极治疗糖尿病其他并发症·鼓励尽早行肾脏替代治疗:SCr353.6～442μmol/L(4～5mg/dl)动员准备接受替代治疗,SCr540.3～702.2μmol/L(6～8mg/dl)开始透析治疗DN中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项　①心血管:心电图,超声心动图,胸片,必要时动态心电图,动态血压监测。②脑血管:仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征,眼底检查,必要时行头颅CT及MRI。③降糖药(尤其胰岛素):严格掌握剂量,防止低血糖发生。④使用降压药前仔细检查双肾大小,肾血管情况,注意剂量,防止体位性低血压的发生。⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血,Hb>120g/L 。随访方案患者需定期门诊随访,在最初治疗的6个月内每月复诊一次,此后根据病情变化3～6个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。