护理工作核心制度

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1、医嘱执行制度一、医嘱必须由医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接输入电脑，护士不得代医生将医嘱输入电脑。二、只有注册护士才能执行医嘱。三、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医生提出，明确后方可执行。四、护士核对医嘱后打印医嘱执行单等资料，交由管床责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在执行单上签署执行时间和姓名。五、在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时，严格执行双人查对制度。六、一般情况下，护士不得执行医生的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，

2、护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时核对医生补录的医嘱后签署执行时间和姓名。七、病区每天所有患者的医嘱必须在护理组长或护士长参与下进行总核对一次，护士长每周至少总核对医嘱二次。八、病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在病区内专项保存，保存时间为患者出院后一年。九、凡需下一班执行的医嘱，要做好交接班，接班者认真查对后严格执行。护士每班除查对当班医嘱，还要查对上一班医嘱执行情况。十、当班护士（A班为电脑班）下班前须再次检查电脑有无漏核或未执行的医嘱，并检查执行单及电脑签名情况。十一、执行医嘱过程中，所用药物必须由本医院药剂科提供，以确保用药安全。附：紧急情况下口头医嘱执行

3、流程医生下达口头医嘱执行护士复述一次医生认可二名护士核对（或双重检查）用药执行用药、保留安瓿用后医生护士核对准确记录抢救结束医生及执行护士依据记录及空安瓿补下医嘱交接班制度一、各班护士应严格遵守护理管理工作制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。二、交班前，当班护士应完成本班的各项工作及本班相应的记录，检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离开。三、护士应提前十五分钟进入病区并按时交接班，做到七不交接（患者数不准、病情不清、床铺不洁、患

4、者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符等不交接），在接班者未接清楚之前交班者不得离开岗位。四、晨会大交班时，参加人员为护士长、全体当班护士、进修生、实习生等（药疗班可不参加交班），所有交接班人员应着装规范按规定站位。夜班护士（双人值班病区由高年资护士）报告病区概况及重点患者病情情况。交班完毕护士长应带领所有护理人员进行全病区病人床边交接班。管床责任护士接后可不再跟随其它人员接班。备注：双人值班者均是注册护士时，可采用分组交班方式（双人值班者如只有一位注册护士时，则不允许分组交班），夜班护士分别与各护理组长、管床护士进行床头交接班，护士长每天至少跟随一组床边交接，检查交班护士工作及

5、交接班落实情况，并给予指导。五、交班内容及要求：1.患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、输血患者、抢救患者、手术前后、特殊用药或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向等患者的病情变化及心理状态。2.医嘱执行情况，各种记录及检查标本采集处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3.查看患者皮肤、各种导管及基础护理完成情况。4.检查贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，并签全名。六、交接中如有疑问，应立即查问清楚。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生的护理缺陷，应由接班者负责。七、交接班日志：A班信息楣栏由电

6、脑班填写,病人病情交代事项由各组护理组长书写，P、N班由高年资护士填写，书写字迹应整齐、清晰，重点突出，简明扼要。附：晨会及床头交接班要求、流程一、晨会交班站位、站姿及内容要求：1.晨会交班站位：其他医生科主任、护士长其他护士交班护士交班医生2.晨会交班站姿：全体人员正位站立，双手相握自然下垂在腹前。3.晨会交班内容：内容详细，重点突出，医护交班内容相一致。二、床头交班要求1.交班与接班者按时共同去病房病人床头交接班。2.礼貌用语，主动与患者问好。3.站位：一对一交接，交班者及护士长站在病床的右侧，接班责任护士站在病床的左侧；由交班者按程序介绍、交待病人的情况，接班者了解咨询病人情况。四、一般

7、病人交接流程1.饮食、睡眠等一般情况。2.专科病情交待。五、卧床病人交接流程1.饮食、睡眠等一般情况。2.专科病情及注意问题。3.基础护理、皮肤护理。六、当日手术患者交接流程交班者交待当日手术患者手术名称、麻醉方式、回病房的时间、术中大概情况、意识及生命体征、体位要求、手术切口敷料及引流情况，患者是否排尿；皮肤完整性。七、次日手术患者交接流程术前准备是否完善，病人对手术的认知程度，下一步需做的工作