桂枝汤及其加味方方证分析

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1、桂枝汤及其加味方方证分析中国中医科学院研究生院史欣德临证加减再变通，是中医临床遣方用药的原则之一。一些配伍合理、用药简约、疗效确切的经典名方（可称为“母方”）在临床运用时，往往会根据患者个体病证特征进行化裁，从而变化产生许多新的有效方剂。千百年来随着理论的深入与经验的不断积累，衍生出许类似方（可称为“子方”），越是疗效确切的名方，其类方越多。笔者认为，从“母方”入手，系统地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加减变化规律，特别是方证的演变及药物之间配伍规律的有效捷径。桂枝汤被誉为群方之冠，临床疗效确切，其类方众多，适应证不断扩大，临床应用极广，故从本方入手

2、。通过《中医方剂大辞典》共收集到43首古今桂枝汤加味方（加味药物不超过5味）。现将这些加味方的加味药物与方证特点分析如下：1．加味药物分析43首桂枝汤加味方中，出自《伤寒论》的有14首，《金匮要略》3首，《备急千金要方》、《外台秘要》、《此事难知》、《易简方》、《重订通俗伤寒论》等唐至清代医籍的共25首，现代1首。所加药物共36种。各药在方中出现的次数多少不一，详见表1：表143首桂枝汤加味方加味药物频次统计加味药物出现次数芍药13麻黄7葛根6当归、黄芪5人参、附子、黄芩4半夏、胶饴、杏仁3首乌、防风、柴胡、栝楼根、石膏、陈皮、白术、厚朴、2桃仁、大黄、肉桂

3、、吴茱萸、泽泻、乌头、龙骨、牡蛎、防己、茯苓、知母、川芎、阿胶、生地、生姜、桂枝、桔梗1加味药物的出现次数多少，一般并不代表该药与桂枝汤中诸药配伍价值的优劣。但可反映加味药物的病证适应性，如43首方中加芍药的有13首，这13首方的主治涉及发热、汗证、痉证、身痛、腹痛、下利、遗精等多种不同病证，提示芍药在桂枝汤变证中的配伍应用面很广。又如加大黄的方只有1首，但并不说明大黄在桂枝汤中的配伍价值不大，而只表明适用于加大黄的桂枝汤适应证较少。所加药物的功效及每类药物占所加药物总数（36味）的比例，见表2：８表2药物功效药物所占百分比（%）解表麻黄、柴胡、葛根、防风、

4、桂枝、生姜16清热黄芩、石膏、知母、生地、栝楼根14温里散寒附子、干姜、肉桂、吴茱萸、乌头14补益人参、黄芪、胶饴、白术、白芍、当归、阿胶、首乌22活血川芎、桃仁5理气陈皮、厚朴5攻下大黄3降气化痰半夏、杏仁、桔梗8固涩龙骨、牡蛎5利湿茯苓、泽泻、防己8从表2可看出，36个加味药的功效涉及解表、清热、温里散寒、补益、活血、理气、攻下、降气化痰、固涩、利湿等十大类，反映出桂枝汤加味方主治病证的广泛性、多样性及复杂性。从各类药物占总加味药的比例来看，以补益、解表、清热、温里药为多，表明虚证与外感证在桂枝汤的变证中较为多见。这与古代医家所认为的桂枝汤“外证得之，可

5、解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳”[1]的观点正相符合。2．加味方方证分析桂枝汤主治太阳中风、太阴病、霍乱、产后风等证，而43首桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，这些病证大致可归纳为外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛，腹痛、精微不固、气上冲等六大类，分析每类病证的配伍加味方法，探讨其内在规律，对我们理解、研究、运用这些方剂都是极为重要的。2．1．外感发热类外感发热是桂枝汤主症之一，而加味方用于这一病证的也不少。具体加味方法可分为三种

6、情况：一是加麻黄、杏仁等发散肺经风寒的药物，即与麻黄汤合用。如《伤寒论》桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，主要用于表虚营卫不和之体感受风寒，邪郁肌表，留恋不散，表现特点为发热如疟，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒，脉微缓。若兼风热的小儿发热自汗，则加柴胡、葛根，方如《幼幼集成》柴葛桂枝汤[2]。二是加柴胡、黄芩等和解少阳的药物，即与小柴胡汤合用，方如《伤寒论》柴胡桂枝汤。用于桂枝汤证表邪未解，又入少阳，症见发热而伴微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结者。三是加石膏、知母等清泄阳明气分热的药物，即与白虎汤合用，用于表邪未清，阳明里热已甚，表现为发热，热多寒微

7、，汗出，口渴引饮，头痛，骨节烦痛者，方如《痎疟论疏》桂枝一白虎二汤[3]等。案例如下：例一：孙果亚，脉紧舌淡，恶寒头痛。伤寒之轻证者，尚在太阳。处方（桂枝麻黄各半汤）：桂枝4.5克，麻黄3克，白芍6克，甘草3克，杏仁9克，生姜4.5克，红枣6枚。服四剂而愈。（《近代名医学术经验选编·范文甫专辑》范文甫医案）例二：吴××８，女，62岁，家庭妇女。病史：患太阳伤寒，服麻黄汤3剂病势轻减，而冷热时有发作，病仍迁延不解。症现发热恶寒，头眩自汗，脉浮而软。病势虽不甚重，而1日发作3次，历时约40分钟。当发热恶寒时，身便瑟然无汗，而脉象亦由浮变为浮数无力。因其发作有时，

8、知其邪已欲解，故与桂枝二麻黄一汤治之。证属：汗出不彻