胸导管与乳糜胸精品医学ppt课件

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1、解剖学起源于腹部的乳糜池,但每50例就会有1例缺如.乳糜池是球型结构,3-4cm长,直径2-3cm,位于椎体的L2水平,但也可位于T10-L3的主动脉右侧.从乳糜池开始,胸导管沿脊柱上升在T10-T12水平穿过主动脉裂孔进入胸腔,恰在主动脉右侧。在胸膜外椎体前面，食管后方，主动脉和奇静脉之间，肋间动脉前方上行。在T5-T7水平，越过主动脉后方进入左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨下动脉或食管手术容易损伤。在锁骨上4cm，在颈动脉鞘和颈内静脉后面，甲状腺下动脉、椎动脉、锁骨下动脉和膈

2、神经前方，胸导管转向外侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁骨下-颈内静脉连接处汇入静脉系统，也可注入左无名、左颈内、左椎静脉，甚至是右颈内静脉。约2%的人无胸导管。胸导管起源于乳糜池者占56%，无池者占44%，少数人的胸导管起始部呈网状。胸导管的变异相当常见，有时呈局限性双胸导管，即在行程中分为2支，行经一段距离后有合为一支。胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平有多根胸导管，手术中应加以注意。胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及连接这些淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧

3、副通道，所以可以安全的结扎胸导管。组织学管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜和外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维和弹性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助于淋巴回流。外膜有血管滋养管及纵行与斜行的平滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个瓣叶，保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液流入胸导管。儿童和40岁以下成人胸导管弹性较好，易于伸展。40岁以后，管壁弹性纤维退行性变，管壁变薄，脆性增加，在外伤或管内压力增高时，易导致胸导管破裂。生理学主要功能是运送乳糜入血。胸导管本身节律性收缩，每10-15秒钟收缩一次，收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压增加，胸腔负

4、压增大均有利于淋巴回流。人体摄入脂肪的60%-70%经胸导管进入体循环，胸导管的蛋白含量为2.5-6g/100ml，约为全身血浆含量的一半。是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋白质回流的主要径路。胸导管内的淋巴液含300-6000个淋巴细胞/ml，90%为T淋巴细胞，有细胞免疫作用，胸导管长期引流回损害免疫系统，导致维生素K缺乏及凝血机制异常。乳糜胸是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由于胸导管或其主干支漏引起。病因：发生率0.5%-2%（1991年）。原因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓形成（1957年）。1983年分类

5、如下。乳糜胸分类1、先天性胸导管闭锁胸导管胸膜瘘产伤2、创伤性钝性伤锐性伤3、手术颈部淋巴结切除根治性切除胸部动脉导管结扎缩窄切除食管切除胸主动脉瘤切除纵隔肿瘤切除全肺或肺叶切除左锁骨下动脉手术交感神经切除腹部交感神经切除根治性淋巴结清扫4、诊断操作腰动脉造影锁骨下静脉置管左侧心脏置管5、肿瘤良性恶性6、感染结核性淋巴结炎非特异性纵隔炎上行性淋巴管炎丝虫病7、其他原因静脉血栓左锁骨下静脉或颈内静脉上腔静脉继发于乳糜腹胰腺炎自发性乳糜胸各论创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导管全程，定位困难。最常见机制是脊柱过度伸展，导致胸导管恰在膈肌上方破裂。枪伤或刀刺

6、伤罕见。手术损伤几乎见于每个胸外科中心。乳糜胸各论肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴瘤，淋巴肉瘤，原发性肺癌。良性病变包括淋巴管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。诊断与鉴别诊断胸水生化检查可确诊。胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据。结核或类风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观呈乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。恶性肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂-球蛋白复合物，外观也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏丹Ⅲ染色无脂肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。饥饿或术后禁食时，胸导管损伤早期胸液可能淡红色，继之为清亮浆液性胸液，但若检查淋巴细胞计

7、数占胸液细胞数的90%以上，则有诊断意义。乳糜胸的治疗方法1、内科禁食静脉高营养引流胸膜腔胸穿闭式引流2、使肺完全复张3、手术直接结扎胸导管大块结扎胸导管组织胸腹腔分流胸膜切除纤维蛋白胶胸腔镜4、放疗5、化疗乳糜胸治疗法则胸穿确立诊断保守治疗：NPO，胸管，TPN等待1周引流持续（>500ml/d）引流减少(<250ml/d)恶性乳糜胸右侧剖胸经口进食确定治疗胸导管结扎引流停止引流继续放疗,化疗大块结扎拔除胸管剖胸剥脱胸膜切除手术方法（Ceveseetal1975年）1、直接结扎胸导管2、膈上大块结扎胸导管3、胸腹腔分流4、胸膜粘连和胸膜切除5、缝

8、扎纵隔胸膜漏口6、胸导管与奇静脉吻合7、剥脱8、纤维蛋白胶9、胸腔镜参考文献《普胸外科学》鲁世千涂仲凡主编《Thoraci