多器官功能障碍综合征的救治

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1、多器官功能障碍综合征的救治　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.001基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目（2011-873）作者单位：300192天津，天津市第一中心医院重症医学科天津市急救医学研究所通信作者：王勇强，Email：yongqiangwang1962@sina.com多器官功能障碍综合征（MODS）是一种以系统损害为主的严重临床综合征，病死率高达50%～70%[1]，其治疗是当今医学界研究的热点，本文就MODS的治疗进展进行述评，供临床工作者和相关科研

2、人员参考。1液体复苏治疗合理的液体复苏治疗是MODS患者循环功能障碍治疗的重要环节，根据早期目标导向治疗（EGDT）要求6h内液体复苏达到：CVP8～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）；MAP≥65mmHg；尿量0.5mL/（h・10kg）；ScvO2≥70%或SvO2≥65%。目前临床上常用于复苏的液体种类主要有两种：晶体液和胶体液，但复苏时液体种类的选择仍存在争议。James等[2]采用随机双盲对照研究发现，与0.9%生理盐水组相比，羟乙基淀粉130/0.4可显著改善患者肾功能以及乳酸清除率，但在病死率方

3、面差异无统计学意义。Perner等[3]进行多中心临床研究，发现严重脓毒症患者输注羟乙基淀粉130/0.4组急性肾损伤发生率以及90d病死率均明显高于林格式液组，而严重出血方面差异无统计学意义。Delaney等[4]对1977名患者进行荟萃分析证明，与其他液体比较，脓毒症患者应用白蛋白溶液进行复苏可降低病死率[OR=0.82，95%CI为0.67～1.0，P=0.047]。基于以上研究，2012年国际严重感染与感染性休克治疗指南（SSC）[5]指出，对于脓毒症休克患者，早期（发病6h内）要充分复苏，首选晶体液进行复苏；

4、复苏时可加用白蛋白，但目前还没有足够的证据推荐使用羟乙基淀粉130/0.4和明胶。因此，对于MODS患者液体复苏治疗方面倾向于应用晶体液，胶体液的应用倾向于白蛋白而非人工胶体。2血管活性药物治疗对于MODS患者，若低血压不能由输液纠正时，则应用血管活性药物作为首选，但对于血管活性药物种类的选择也存在争议。目前常用中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺，而肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不作为首选。若患者对前两者反应较差时，则可选用血管加压素进一步提升血压。Patel等[6]观察252例脓毒症休克患者，多巴胺组窦性心动过速及

5、心律失常发生率均明显高于去甲肾上腺素组，但2810d病死率差异无统计学意义。尽管应用多巴胺比去甲肾上腺素能发生较多的心律失常，但二者的疗效相当，还没有证据显示去甲肾上腺素和多巴胺在维持血压和心排血量方面哪个更优。选择升压药要考虑到以下几方面：血流动力学效应，患者特点，药物对局部血管床（内脏循环和肾循环）的影响。3抗感染治疗感染是MODS发生的重要病因，及时选择合理的抗生素抗感染治疗，是治疗MODS的关键。使用抗菌药物应遵循的原则是：⑴用药时机强调一旦确诊，应在1h内给予抗菌药物治疗；⑵药物选择早期使用广谱抗生素，待细菌

6、培养及药敏结果回报，再针对性用药。临床研究表明[7]，低血压发生后1h内接受有效抗生素治疗者，存活率达到79.9%，而低血压发生后接受有效抗生素治疗者，每延误1h其病死率增加7.6%。Kumar等[8]进行回顾性研究发现，早期合理的应用抗生素可增加患者5倍存活率[OR=9.45，95%CI为7.74～11.54，P　　6免疫调理治疗免疫功能紊乱在脓毒症和MODS发生发展中具有重要作用，有效的免疫调理治疗被认为是治疗MODS的重要途径，目前常用的免疫调理治疗药物包括乌司他丁、胸腺肽α、免疫球蛋白等。Chen等[13]采用

7、前瞻性随机对照研究发现，采用传统治疗加乌司他丁联合胸腺肽治疗，可提高脓毒症患者生存率、减少住院时间及机械通气时间。Karnad等10[14]进行多中心随机对照研究发现，静脉注射乌司他丁可减少脓毒症患者住院时间、机械通气时间。同样，Yavuz等[15]对118例MODS患者进行回顾性研究发现，采用传统治疗加免疫球蛋白组可降低总病死率与28d病死率，但在改善肾功能方面差异无统计学意义。免疫调理药在一定程度上可降低炎症反应、改善患者器官功能。7营养支持治疗MODS患者的代谢具有自噬性和强制性特点，机体可由于短期内大量蛋白被消

8、耗而导致重度营养不良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受损。因此，营养支持治疗是治疗MODS的一个重要方面。现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。近年来，美国ASPEN、欧洲ESPE