病历书写全套模板1

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1、入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳

2、痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛

3、、萎缩、瘫痪史。个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。）婚姻史：24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。月经史：14，（3～4）/（20～21），51。家族史：父母体健。

4、父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。）体格检查检验及其他检查：暂缺。入院诊断2006-12-06，16：30首次病程记录患者，女性，岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006-12-06，11：59入院。病例特点：1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。2、病史：缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系

5、，活动时明显，并出现畏冷、（发热(具体不详)，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数24.83×109/L，粒细胞百分比89.4％，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×109/L；拟“腹痛待查”收住我科。3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。4、查体：体温：37.0℃，脉搏：85次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，

6、Murphy征阳性，肝上届位于第6肋间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数24.83×109/L，粒细胞百分比89.4％血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×109/L初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？诊断依据及鉴别诊断：1、胆石症和急性胆道感染：急性胆囊炎为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确，2、急性胰腺炎表

7、现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病；3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。诊疗计划：1、按消化内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请