呼-慢性支、肺大泡-吐汗

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号015住院号173511医保号030600035501姓名吐汗工作单位无性别女性住址阿勒泰市解放路553年龄75岁入院日期2008-11-111时29分族别维族记录日期2008-11-120时30分籍贯新疆`病史陈述者患者本人婚否已婚可靠性可靠职业家属主诉：反复咳嗽、咳痰5年余，加重伴发热2天。现病史：患者自诉2003年开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。半月前因上述

2、症状加重在我内科以“慢性支气管并肺感染”治疗，住院期间胸部CT片示“右上肺大泡”，后好转出院。2天前咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。患者自诉2004年开始出现头痛、头晕不适去医院测血压160/100mmHg，诊为“高血压病”。血压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血压最高可达200/110mmgH。平时常服用降血压药物，复方利血平1片/每日一次，血压多波动在150/100～140/90mmgH。病程中劳累时感心悸、气短，无劳力性心

3、前区疼痛史，否有夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰；血压高时不伴有肢体无力。既往史：个人史：参阅前次住院病历（住院号：173511）婚姻史：家族史：体格检查体温37.1℃，脉搏90次/分呼吸19次/分血压170/100㎜Hg一般状况：发育正常，营养一般，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对

4、光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，右侧呼吸动度减低，触语颤弱，叩肺部右上呈过清音反响，听诊右中上肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，左侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率90次/分，心律整齐,

5、未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及13病历续页姓名吐汗科别急床号015住院号173511医保号030600035501枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。

6、腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查心电图大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。病历摘要患者自诉2003年开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，每年发作持续2个月以上。半月前因上述症状加重在我内科以“慢性支气管并肺感染”治疗，住院期间胸部CT片示“右上肺大泡”，后好转出院。2天前咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），本次

7、病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。患者自诉2004年诊为“高血压病”。血压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血压最高可达200/110mmgH。平时常服用降血压药物，复方利血平1片/每日一次，血压多波动在150/100～140/90mmgH。病程中劳累时感心悸、气短，无劳力性心前区疼痛史，否有夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰；血压高时不伴有肢体无力。体温37.1℃，脉搏90次/分呼吸19次/分血压170/100㎜Hg营养一