准分子激光屈光性角膜手术后角膜并发症

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1、准分子激光屈光性角膜手术在我国开展已经十年多，目前全国有准分子激光治疗仪600台左右，从事此项手术的医生技术人员千余人。经历了从认识、了解、掌握时期，目前已进入了发展阶段。治疗屈光不正，特别是治疗近视、散光的有效性、可预测性、安全性已经得到证实。但由于是在一个健康的角膜上进行手术，这就对我们提出更高的、更精确的要求，如何使这一手术技术平稳的发展，更好地为患者服务，要求我们必须严格掌握适应证，控制并发症的发生，并积极治疗手术后的并发症。　　屈光性角膜手术安全、有效，97%患者获得良好/预期的屈光矫正。并发症发生率0.9~3%，不可忽视！术中和术后并发症发生率因手术方法、手术时间而有差异

2、。LASIK术中并发症主要是角膜瓣制作不良，占1%。出现角膜缘血管网出血、游离瓣、瓣下异物病例，发现后及时处理对视力无明显影响。PRK、LASEK术后早期并发症（6月内）主要是激素性高眼压、Haze或角膜混浊、干眼；中期（6月到3年）主要是屈光回退、眩光；远期（3年以上）的并发症主要是角膜混浊、屈光回退。术中并发症角膜瓣制作不良1%术后早期并发症（6月内）激素性高眼压、Haze或角膜混浊、干眼中期（6月到3年）屈光回退、眩光远期（3年以上）角膜混浊、屈光回退　　准分子激光屈光性角膜手术包括三个关键环节：即手术前患者入选、手术过程和手术后用药及并发症的处理。术前患者入选应特别注意眼表疾

3、病，如睑缘炎、睑腺炎、眼干燥和点状角膜炎以及各种非感染性角膜疾病，及时发现，积极治疗。同时要发现眼部结构异常的疾病：圆锥和亚临床圆锥角膜、角膜过薄等。排除青光眼、眼底疾病等不能进行屈光手术的疾病。在10年中筛选圆锥角膜0.99%，亚临床圆锥角膜0.93%，视网膜周边变性0.39%(2003，北京协和医院)。必要时还应进行全身检查，排除系统疾病，如系统免疫性疾病、糖尿病、精神病、瘢痕体质等不手术病例，从而避免了术后严重并发症的发生。　　屈光性角膜手术后角膜并发症主要包括：干眼、角膜混浊（包括Haze）、角膜融解、角膜瓣制作不良、继发圆锥角膜，角膜感染等（图1-6）。　　　　　　　　　　

4、　治疗主要是病因治疗、对症治疗和适当的角膜营养剂的应用。多数病例糖皮质激素为一线用药，滴眼液或口服；严重者免疫抑制剂，抗代谢药物、T细胞抑制剂、烷基化合物等，严重病例需要LK或PK手术治疗。干眼　　干眼是屈光性角膜手术后常见的并发症之一，属于单纯干眼。往往给患者带来了痛苦，降低了患者对手术效果的满意度，因此，应足以引起重视。　　屈光性角膜手术后干眼早期（6月内）占35%，术后1年PRK0.9%，LSAEK0.8%，LASIK6.0%，1年95%眼干症状消失。主要原因：微角膜刀切断前基质内神经丛，术后短时期内(3~6m)角膜知觉，减低，瞬目减少，泪液蒸发，影响泪膜稳定性；上皮脱落缺损，

5、表面规则下降；局部激素/抗生素眼水；戴接触镜；眼表面细胞损伤，泪液减少/成分变化。　　特点：发生在屈光性角膜手术后的手术眼；角膜或角膜瓣弥漫细点状染色，结膜充血不明显；持续时间1~6个月，个别1年；随时间症状减轻；客观指标：6个月恢复术前程度。治疗：眼局部点爱丽、泪然、潇莱威、瑞新等，严重者联合药物或泪点塞治疗。术后早期提前预防性用药效果好，可以减少发病率和缩短病程。角膜混浊　　Haze发生率PRK2.5%，男性>女性，≥1.0级0.63%≥2.0级0.14%，LASEK1.5%，通常低于PRK。术后10天可见轻度角膜混浊，1~3个月达高峰，以后逐渐减轻。高度近视、瘢痕体质、用药不足

6、及因眼压升高停用激素者多见。LASIK术后由于角膜瓣破碎也可出现角膜混浊。积极有效地治疗可以减轻或消失。目前治疗仍然以眼局部糖皮质激素应用为主。给药原则：　　①常规术后用药3个月，首月每日四次，逐月递减一次；　　②术后第一个月足量给药，特别是高度近视。3周或1个月复查时角膜出现混浊，即使是轻度的混浊，可不减量或酌情稍减量；根据混浊程度、时间调整用量和次数；　　③对角膜混浊明显影响视力者，可眼局部糖皮质激素高频度、高浓度、短时间的冲击疗法，收到明显的疗效；　　④要密切注意眼压变化，特别是屈光性角膜手术后眼压较手术前平均低6-8mmHg，不要忽视这一现象。角膜瓣制作不良　　主要有角膜瓣形

7、成不全，角膜瓣游离，角膜瓣过薄，角膜上皮植入。瓣游离：未安装刀止器，K值偏小<40.0D，负压吸引环厚，角膜硬度高/形态不规则。导致角膜散光增加、视力下降、视物变形等，严重影响患者的视觉质量。处理：术前标志线，保存角膜瓣，直径大继续手术，直径小停止手术。　　瓣过薄：理想角膜瓣130~180微米，<100微米视为薄瓣。主要原因术中失去负压，吸引环负压不足，刀片不锐利，因此不主张刀片的重复使用。处理：瓣复位，3月后再手术。上皮植入：临床上时有发生，特别好发在角