保健食品产品基本情况调查摸底确认表

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1、表1：保健食品产品基本情况调查摸底确认表1.批准证书持有者基本信息名称法人代表地址联系人电话传真E-mail2.产品情况基本情况现产品名称批准文号批准日期保健功能原料辅料变更（备案）情况批准的变更(备案)项目变更(备案)前的内容变更(备案)后的内容技术转让情况是否技术转让是□否□受让方名称、地址转让方名称、地址生产情况是否已生产销售是□否□是否委托生产是□否□自行生产卫生许可证号是否通过GMP审查是□否□委托生产受委托生产企业名称卫生许可证号是否通过GMP审查是□否□销售情况2008年产品销售额（万元）2008年产品利税额

2、（万元）是否准备换证是□否□3.备注填表说明：1.批准的变更（备案）项目应按产品名称、保健功能、适宜人群、产品规格、质量标准、申请人自身名称及地址等分别填写；2.技术转让情况项目由保健食品批准证书持有者填写。3.基本情况项目中原料辅料应当包括产品的所有原料和辅料清单。填写不下的，可另附页。4.表中选择项请划“√”确认。