扁桃体个案查房-精品ppt课件

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1、个案病史汇报及护理计划——五病区段易乐一般资料五区:35床住院号201381030姓名:谢凤珍性别:女年龄:49岁职业:/民族:汉族籍贯:江苏淮安婚姻:已婚文化程度：初中联系地址:江苏省淮安市清河区淮海西路293-66号联系号码：13016566971资料收集时间:2013-04-1610:40一般资料入院处置:更衣、沐浴、剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知对症宣教饮食作息探陪卫生物资管理安全宣教入院诊断:慢性扁桃体炎既往史:无过敏史:无家族史:无生活及自理程度饮食习惯:米面食欲:正常睡眠:正常排泄:大便

2、:正常小便:4~6次/天(淡黄色)自理能力:正常活动能力:正常健康意识:良好吸烟：无饮酒：无心理与社会心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无护理体检T:370CP:80次/分R:16次/分BP:120/75mmHg体重:70Kg身高161cm神志:清表情:正常瞳孔:等大左:3.0mm右:3.0mm对光反射:存在五官功能：正常皮肤黏膜口腔牙龈均正常病情摘要患者因“反复咽痛十年”门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科，入院时神志清，步入病房，测T37℃、P80次/分、R16次/分、BP120/75mmhg。入院

3、后予入院宣教，协助完成各项辅助检查，积极行术前准备，予Ⅱ级护理，指导其进营养丰富易消化软食，注意休息、保暖。病情摘要患者于04-17-12:00在全麻下行“双侧扁桃体切除术”于13:30返回病室。回室时神志清，口腔有少许血性分泌物吐出。予Ⅰ级护理、禁食6小时后改冷流质、吸氧、心电监护6小时后自停，予以抗感染、止血、营养支持治疗。病情摘要04-18-08:47停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理，指导患者进温流质。病情摘要患者于04-26-15:15在急诊全麻下行“扁桃体术后止血术”于17:00返回病室。回室时神志清，口腔有少许血性

4、分泌物吐出。予Ⅰ级护理、心电监护、氧气持续吸入、禁食6小时后改冷流质。予以抗感染、止血、营养支持治疗。病情摘要04-29-09:49停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理，停止氧气吸入。指导患者进温流质。2013-04-16-10:40护理诊断:P1焦虑:与环境陌生及担心疾病预后有关预期目标：患者在1天内焦虑感减轻或消失。护理措施：1、热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。2、介绍同种手术病例效果较好的病友。3、让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。4、指导患者禁烟酒，做好术前指导，消除其对

5、手术的恐惧及预后的担心。5、介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。停止日期：2013-04-17-10：00评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻。。2013-04-1610:40护理诊断:P2舒适度的改变：与咽喉不适，吞咽异物感有关。预期目标：患者舒适度得到改变。护理措施：1、指导患者进食宜慢，采取流质或半流质，避免温度过高。2、必要时遵医嘱于进食前半小时服用止痛药物或局部用药。3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。4、进食期间保持安静，避免分散注意力。停止日期：20

6、13-04-17-10:00评价：患者舒适度得到改善。2013-04-16-10:40护理诊断:P3知识缺乏：缺乏手术配合的知识预期目标：患者在1天内掌握相关疾病知识处理措施：1、向患者讲解手术必要性以取得患者的配合。2、指导患者注意休息，避免受凉感冒。3、讲解术前禁食、禁饮的重要性。保持口腔清洁。4、向患者讲解麻醉方法，手术基本过程、术中、术后配合要点。5、提供书面材料供患者自行阅读。停止日期：2013-04-17-10:00评价：患者已掌握相关知识。04-17-13:30护理诊断:P4潜在并发症:出血预期目标：

7、患者出血征象能得到及时发现和有效的处理。护理措施：1术后去枕仰卧头偏一侧6小时，24小时内严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。2观察口中血性分泌物情况，嘱其轻轻吐出口中分泌物，勿咽下，勿用力咳嗽等动作，床边备吸引器。3颈部冰袋冷敷。4手术当日少讲话，勿刷牙及漱口。5观察伪膜生长情况，对患者讲解术后创面局部会形成一层白色保护膜，不要去触动或去除，以免引起血6遵医嘱使用止血药。7严格遵医嘱进食。8嘱患者第二天用漱口水漱口，少说话。痰及分泌物要轻轻吐出，勿吞下，以便观察伤口有无出血现象。停止日期：04-18-0

8、8:00评价：患者生命体征平稳，口腔无血性分泌物吐出。04-17-13:30护理诊断:P5自理能力缺陷：与全麻手术需卧床有关预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。护理措施：1、积极做好各项基础护理和管道护理。2、定时巡视病房，及时了解患者生活所需并尽量予以满足。3、将传呼器置于病人伸手可及之处，并及时应答红灯，提供帮助。4、协助或指导病人逐渐增加活