慢性病管理-医学ppt课件

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1、慢性病管理龙海市疾病预防控制中心郑志毅高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理基本概念全国活动开始高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。全国活动开始糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（O

2、GTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。重性精神疾病概念重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、

3、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。规范管理慢性病健康管理档案表单目录1.档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表5.3双向转诊单6.居民健康档案信息卡居民健康档案编码采用17

4、位编码。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。高血压管理内容

5、筛查及高危人群干预随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。分类干预：详见随访流程健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。高血压的筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管

6、理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压高危人群的识别与干预高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。高危人群的干预针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。高血压患者随访流程图糖尿病管理内容高危人群干

7、预随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。分类干预：详见随访流程健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。糖尿病高危人群具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂异常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体重≥４kg）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年

8、不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。糖尿病随访流程图重性精神疾病管理内容患者信息管理随访评估：每年要提供至少4次随访。分类干预：详见随访流程健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。重性精神疾病患者信息管