心血管麻醉进展精品医学ppt课件

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1、心血管手术麻醉的进展围心血管手术期的血液保护心血管手术是用血大户。血液保护与心肌保护、肺保护、脑保护和肾保护同属心血管手术的五大保护之列。血液保护的目标是少出血和不输血或少输血和自体输血。我国如果严格控制输血指征（transfusiontrigger），临床用血量可比现在减少30％。对于心血管手术，输血指征可掌握在70~10g/L。临床研究证明，尽管Hb<100g/L时血液的携氧能力（CaO2）降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能获得正常氧合。据报道，不输用库血和自体输血者术后感染率在5％左右，而输库血800ml以上者达20~30％，心

2、脏术后甚至还会增加肾功能衰竭和死亡。因此，做好血液保护的工作可减少许多围术期并发症。本节将临床上常用的血液保护措施介绍如下：一、急性等容血液稀释血液稀释的生理学基础：在麻醉下实施等容血液稀释是血液保护的重要措施之一。等容血液稀释有以下几种代偿机制：①增加心排血量（CO）和心脏指数（CI）；②降低血液粘稠度，增加组织灌注和氧合；③氧离曲线右移使血红蛋白（Hb）与氧的亲和力下降，P50（血氧饱和度为50％时的氧分压）增加，组织从微循环中提取更多的氧，使静脉氧饱和度（SvO2）下降。因此在血液稀释过程中只要有效循环血容量保持不变，血压和心率仍稳

3、定，即使血球压积（Hct）降至21％，这些机制仍会保证氧的供给（DO2），其中主要是CO和微循环的有效调节（图1）。等容血液稀释CaO2CO↑SvO2↓P50↑血管阻力↓粘稠度↓红细胞聚集↓Hct↓DO2活化微循环图1血液稀释对氧供的影响影响耐受等容血液稀释的主要因素有：(1)年龄，老年人对CaO2下降的代偿受限；(2)控制性降压，使用血管扩张药会干扰正常血流再分布，损害肾和内脏的组织氧含；(3)呼吸功能不全，使动脉血氧饱和度和血液的携氧能力；(4)危重病人，因低血容量、低氧血症和心功能不全使氧的供给减少，而发热、疼痛、应激和呼吸作功增加

4、又使组织氧需增加：(5)冠心病人由于心肌氧提取下降，血液稀释后冠脉储备减少，以及CO下降，故需要较高的Hct，Hct<30％需要输血。但在实施有效的血管重建术后，病人仍可安全地耐受70g/L的血液稀释。血液稀释有三种形式：①急性等容血液稀释（acutenormalvolemichemodilution,ANH）；②输入血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血；③高容量血液稀释（hpervolemichemodilution,HVH），即在出血前就给病人输用大量血浆代用品或晶体液（20~25ml/kg），增加循环血容量同时降低Hct。三种方法中A

5、NH是一种简单而常用的自家输血，心血管手术时常用下面两种ANH的方法：（一）麻醉后放血麻醉医师在麻醉诱导后，手术失血之前将病人的血液放出，同时用胶体液（1:1）补充血容量。放血量=（放血前Hct一放血后目标Hct）X估计血容量/放血前Hct。为保存血小板功能，放出的血应保存在室温下。放血的原则是使放血后Hct达到25%~30％，当手术开始失血时病人出的乃“贫血”之血，术中和术后再将放出的新鲜血全部输回。麻醉放血的相对禁忌证包括：低血容量，贫血（Hb<100g/L），凝血异常，充血性心衰或近期有过心肌梗塞及严重肺疾患等。冠状动脉搭桥术不是放

6、血的绝对禁忌症，除非病人有不稳定型心绞痛或射血分数小于45％，左室舒张末压大于20mmHg及左主干病变等。（二）体外循环开始时放血在体外循环（CPB）开始时，将右房或上下腔静脉插管中最初引流的500~1000ml肝素血储备于血袋中，同时经主动脉输入等量无血预充液。在主动脉拔管及肝素中和后再将放出的血液回输。由于放出的自体血未与CPB管道的异物表面接触，血小板及白细胞均未被激活，回输后可提供较好的止血条件。但回输血液时应给予鱼精蛋白。二、血液回收血液稀释可以增加病人的血容量（开源），那么血液回收便可减少病人自身血液的丢失（节流）。手术野的失

7、血从切皮到缝皮（fromskintoskin）都可以被回收和利用。目前有三种血液回收系统可供选择。（一）简单回收系统将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器回输。此系统经济迅速，用体外循环机回收术中失血尤其方便。但简单回收装置回收血液的质量受到限制，血中可发现相当高的游离Hb及补体激活物，可能有潜在的有害后果。（二）“洗血球机”系统术中用洗血球机（cellsaver）将术野的失血全部吸回，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct40％~60％的红细胞。此法在失血多时可回收大量高Hct的血液，但几乎丧失了回收血中全

8、部的血浆和电解质。（三）术后纵隔和胸腔的引流血，在无菌操作和严格过滤或洗涤后可以在6小时内回输。现将自体血与同种血作一比较（表1）表1自体血与同种血的比较同种血术前自体献血麻醉后或体外循环前放