病(动脉轮闭塞症)

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1、２４　モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　24モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）　臨床調査個人票（1.新規）ふりがな性別1.男2.女生年月日1.明治2.大正3.昭和4.平成年　　　月　　日生（満歳）氏名住　　所郵便番号電話　　　　（　　　）　　　　　出生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年　月（満　　歳）初診年月日1.昭和2.平成　年　　月　　日保険種別1.政2.組3.船4.共5.国6.老身体障害者手帳1.あり（等級　　　級）2.なし介護認定1.要介護（

2、要介護度　　）2.要支援3.なし　生活状況社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　　））日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助）家族歴1.あり　　　2.なし　　　3.不明ありの場合（続柄　　　　　　　　　　）受診状況(最近6か月)1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月）4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　　　　　)発症と経過（具体的に記述）【WISH入力不要】診　断1.確実　　2.疑い　(｢認定基準｣参照)

3、病型分類1.出血型2.てんかん型3.梗塞型4.TIA型5.無症状型6.その他()既往歴1.あり1.自己免疫疾患2.髄膜炎3.脳腫瘍4.ダウン症候群5.レックリングハウゼン病6.頭部外傷7.頭部放射線照射8.その他()2.なし臨床症状現在（平成　　　年　　　月）発症時（昭和・平成　　　年　　　月）　運動障害　意識障害　頭痛　痙攣　精神症状　言語障害　感覚障害不随意運動知能低下視力障害視野障害１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３

4、.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.重度１.なし　　２.軽度　　３.

5、重度２　枚　目　に　つ　づ　く２４　モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脳血管撮影平成年月1.頭蓋内内頸動脈終末部､前及び中大脳動脈近位部に狭窄又は閉塞が見られる2.その付近に異常血管網が動脈相において見られる3.1.と2.の所見が両側性にあるその他所見：左右内頸動脈終末部1.閉塞　2.狭窄1.閉塞　2.狭窄前大脳動脈近位部1.閉塞　2.狭窄1.閉塞　2.狭窄中大脳動脈近位部1.閉塞　2.狭窄1.閉塞　2.狭窄脳ＭＲＡ　平成　　年　　月　（脳血管撮影を行わずＭＲＡによる診

6、断の場合には、診断確定に用いたフィルムの提出が必要です。）　1.ＭＲＡで頭蓋内内頸動脈終末部､前及び中大脳動脈近位部に狭窄又は閉塞が見られる2.ＭＲＡで大脳基底核部に異常血管網が見られる3.ＭＲＩで大脳基底核部に少なくとも一側で2つ以上の明らかなflowvoidを認める　4.1.と2.の所見が両側性にあるその他所見：左右内頸動脈終末部1.閉塞　2.狭窄1.閉塞　2.狭窄前大脳動脈近位部1.閉塞　2.狭窄1.閉塞　2.狭窄中大脳動脈近位部1.閉塞　2.狭窄1.閉塞　2.狭窄日常生活活動の状態1.後遺症がなく健康　　　　2.障害があるが自力で日

7、常生活可能3.日常生活に介助を要する内科的治療外科的治療投薬　　1.あり2.なし降圧剤1.あり2.なし抗けいれん剤1.あり2.なしその他1.あり()2.なし血行再建術　右　1.あり（直接　1.あり　2.なし）　（間接　1.あり　2.なし）　　　　　　　　2.なし　　　　　　　　　左　1.あり（直接　1.あり　2.なし）　（間接　1.あり　2.なし）　　　　　　　　2.なし　　　医療上の問題点【WISH入力不要】医療機関名医療機関所在地医師の氏名　　　　　　　　　印電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　記載年月日：平成　　　年　　　

8、月　　　日（軽快者の症状が悪化した場合のみ記載）症状が悪化したことを医師が確認した年月日　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日特定疾患登録者証交付年月日