最新慢性乙型肝炎防治指南解读及体会

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1、最新慢性乙型肝炎防治指南解读及体会重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学病毒性肝炎研究所(400010)任红随着新的抗乙型肝炎病毒药物陆续上市，抗乙型肝炎肝病毒治疗经验不断丰富，但有关慢性乙型肝炎抗病毒治疗的策略尚待更新和完善。为此，美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)、亚太肝病会等均对慢性乙型肝炎防治指南进行了更新，我国也于2005年底公布了我国的第一部《慢性乙型肝炎防治指南》以供国内乙型肝炎防治的临床工作者参考。2007年，AASLD依据循证医学原则对《慢性乙型肝炎的临床实践指南》(简称AASLD最新指南)进行了较大幅度的修改

2、，使其更具灵活性和实用性。指南提出了各类概念的标准定义，增加了对核苷(酸)类似物原发性无应答的概念及其处理方法，延长了核苷(酸)类似物疗程，修改了治疗终点，提出了对耐药问题处理的一些建议。(一)自然史及转归1.HBV感染的自然史：在慢性HBV感染初期，血清HBVDNA水平较高，HBeAg出现。携带者中的大多数最终会HBeAg转阴性并出现抗-HBe。围产期HBV感染者中，大部分HBeAg阳性患者血清HBVDNA水平高但ALT水平正常。这些患者被认为是处于免疫耐受期。这些患者许多会在以后发展成为ALT水平升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎，ALT水平高

3、的携带者，HBeAg清除率每年平均在8％—12％，不过免疫耐受期携带者及免疫受抑者要低得多。HBeAg清除可伴随肝炎的加剧，表现为ALT水平升高。HBeAg自发清除率高的相关因素有年长者、ALT水平高及HBV基因型B(相对C)。HBeAg自发性血清转换后，67％～80％的携带者HBVDNA低或检测不到，ALT水平正常，肝脏活检有轻微或没有坏死性炎症即处于“非活动携带状态”。将近4％到20％的非活动携带者有一或多次HBeAg逆转。抗HBe持续阳性者，10％—30％在HBeAg血清转换后有ALT升高并有高水平的HBVDNA。差不多10％到20％的非活

4、动携带者在多年静止后HBV复制重新活动并有肝炎恶化。因此，需要行一系列检测以证实HBsAg阳性、HBeAg阴性携带者是否真的处于“非活动携带状态”，需终生随访以证实是否保持非活动状态。HBeAg的清除，不论是自发性或抗病毒治疗后，可以降低肝脏失代偿的风险并改善生存情况。中高水平的持续HBV复制或HBeAg血清转换后静止一段时间的HBV复制重新活动会导致HBeAg阴性慢性乙肝，后者以HBVDNA水平＞2，0001U/ml、持续的肝内坏死性炎症为特征。多数HBeAg阴性慢性乙肝患者潜隐着前C区或C启动子区HBV变异。与HBeAg阳性慢性乙肝患者相比，

5、HBeAg阴性慢性乙肝患者倾向于有较低的血清HBVDNA水平(2千～2千万vs.20万～20亿IU/m1)，并且更有可能出现波动的过程。这些患者年龄较大，且肝病更重，因为HBeAg阴性慢性乙肝出现在慢性HBV感染过程中更晚时期。每年大约0.5％的HBsAg携带者HBsAg会清除；多数会出现抗—HBs。不过这些人有一半在血清中仍会检测到低水平的HBVDNA。HBsAg清除的携带者预后会得以改善，不过在HBsAg清除数年后仍有HCC报道，尤其是在年龄较大或者在HBsAg清除前已进展到肝硬化者。2.HBV感染者转归及影响因素：年纪较大，ALT高，HBV

6、基因型B(和C比)型感染者自发HBeAg清除率高。年纪较大，HBVDNA水平高，HBV基因C型，合并HCV，HDV或HIV感染，酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟者肝硬化发生率高。男性，有家族史，年纪较大，有HBeAg逆转史，肝硬化，HBV基因C型，核心启动子突变，合并HCV感染，酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟的患者易发生肝癌。(二)慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标1.目标：慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV复制，延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。2.疗效评价：指标包括：ALT复常、HBVDNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴抗

7、-HBe阳性，肝脏组织学改善。建议将慢性乙型肝炎抗病毒治疗的应答分为生化应答(BR)，病毒学应答(VR)，或组织学应答(HR)，以及治疗中(on-therapy)或治疗结束后持续(sustainedoff-therapy)，提出了初治无应答，突破(breakthrough)和复发的标准定义。3.抗病毒治疗时机：对于乙肝的治疗，最大的问题不是治疗谁，而是什么时候治疗；现在治疗还是监测等到出现指征后再治疗。所有HBV携带者都具有成为治疗对象的可能；目前没有进行治疗的所有慢性乙肝患者都需进行监测，现在没有治疗指征的患者以后可能需要进行治疗：一方面HBV

8、复制情况和/或肝脏疾病活动度及阶段的改变，另一方面可能会有更新更好的治疗药物的出现。4.抗病毒治疗指征：(1)肝脏疾病的证据血清HBVD