上肠系膜动脉(sma)阻塞

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1、上腸系膜動脈（SMA）阻塞引發之小腸大量壞死併發短腸症患者之營養照顧東港安泰醫院營養支持小組陳克昌醫師趙文綺營養師王馨羚營養師郭心秋護理師一、短腸症的定義短腸症候群依照字面上的意義通常被解讀為：腸道經大量切除後剩餘的長度不足所產生的一些相關問題。但廣義的解釋應注重於剩餘的腸道功能是否足以應付身體需要及造成以下症狀，如嚴重腹瀉、脂肪瀉、脫水、體重減輕及各種營養素吸收不良。因此，短腸症無法由剩餘腸道長度來定義，有些病患並未接受腸道切除仍可被視為短腸症，例如接受腸繞道手術、廣泛腸系膜病變及放射性腸炎等。常見

2、引起短腸症的病因有：腸系膜血管的栓塞（mesentericvessels）、克隆氏疾病（Crohn’sdisease）、絞扼性疝氣（stranglatedhernia）、外傷（trauma）、惡性腫瘤（cancer）及放射性腸炎（radiationenteritis）等。二、影響短腸症嚴重程度的因子1、腸切除的長度：剩餘小腸長度是決定患者營養不良程度的決定性因素，＞50%小腸切除常造成中度吸收不良，＞75%小腸切除使腸道剩下70-100公分，導致嚴重吸收不良。2、腸切除的位置：迴腸的切除使小腸的運轉時

3、間（transittime）加快，迴腸切除＞50公分使維生素B12及膽酸吸收不良，＞100公分使膽汁耗損產生脂肪瀉。3、迴盲瓣是否存留：迴盲瓣存留可使食物在小腸輸送時間延長一倍，而術後腸道適應及增生可使吸收表面積增加為四倍。因此，一個小腸僅剩50公分而迴盲瓣存留的患者，在小腸完全適應增生後有機會可以不依靠TPN生存，然而一個保有50%小腸但失去末端迴腸及迴盲瓣的患者卻可能併發嚴重脂肪瀉。迴腸幾乎可以完全取代空腸的消化吸收功能，但空腸卻無法取代迴腸吸收維生素B12及膽鹽的功能。其它注意點還有剩餘的結腸

4、長度、剩餘腸道的增生適應能力、造成腸切除的原因、病患本身的長期營養問題及藥物治療。三、短腸症術後腸道的適應時間及營養照顧初期：約為術後一個月左右，此階段注重水分及電解質的補充，病患可能需完全依賴靜脈營養一段時間，此時其任何經腸灌食皆會導致病患噁心、嘔吐及增加腹瀉的機會。中期：約為術後30-90天。當病患達穩定狀態後，建議緩慢輸注低張含礦物質及電解質的輸液、稀釋的元素飲食（低油）或半元素之飲食（以peptide為基底含MCToil），來增進腸道的適應力。後期：泛指術後5個月左右。此時腸道可適應普通飲食，

5、對週邊營養的依賴度減少。當大範圍的小腸切除後，剩餘的腸道對於失去的吸收區域會產生適應性反應，此適應期間可長達1-2年。當病患腸切除2年後仍未達良好之腸道適應狀態時，需考慮終生依賴TPN，或接受小腸移植。四、個案報告陳先生，男，62歲，168公分，入院體重為62公斤。入院時主訴為腹痛厲害並解多量黑便，有噁心、嘔吐、輕微呼吸短促、冒冷汗現象。急診排檢：AbdX-ray：ileus，AbdEcho：fattyliver，Lab.Data：Amylase--209、Lipase--94，因腹痛厲害給予Demo

6、ral50mg、Buscopan1A’及Tagamet1A’，並予NGdecompression。入院診斷為上腸系膜動脈（SMA）阻塞引發之小腸大量壞死，進行迴腸全切除部分空腸切除及空腸結腸吻合術，迴盲瓣完全切除剩空腸70公分，住院期間（90.12.1-91.2.2）使用TPN（44天）進行營養支持。五、術後營養照顧低油低渣飲食、少量多餐、進食時乾濕分開（減緩腸道運轉速度）、避免進食大量濃縮高糖液體（避免dumpingsyndrome）、視病患耐受狀況逐漸增加由口進食量，逐步停止TPN，改為PPN（

7、Peripheralparenteralnutrition,PPN）。出院飲食指導：需禁食高草酸食物如：巧克力、可可粉、扁豆、菠菜、甘藷、無花果、李子、杏仁、花生、草莓、葡萄及橘子等以免產生高草酸血症。避免飲用含咖啡因飲料、忌菸及忌酒、正餐間可補充等滲透壓之均衡營養品、三多高熱能粉末（含MCToil）及酵母粉。六、出院後之營養狀況追蹤手術後初期進展很順利，但病患出院後持續產生嚴重脂肪瀉（呈白色泡沫惡臭，有時呈現土黃色泛油成型條狀）經藥物調整使用Codeine再加上嚴格限制脂肪攝取情況稍有改善，但血中三

8、酸甘油脂及膽固醇濃度持續下降（圖一）。病患於91.3.8-91.3.20（入院原因為嚴重腹瀉：7-8次/天）及91.10.14-91.11.1（水樣瀉、體重及體脂肪持續降低，營養不良）再度入院。病患對於MCToil耐受度低（易產生嘔吐、腹脹）因此直到目前還是規律回門診追蹤、進行體位測量—體重、體脂肪（圖二、圖三）、補充脂肪輸液及維生素B12。七、結果與討論在全靜脈營養（totalparenteralnutrition,TPN）未發明前，由於上腸系膜動脈（