肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理教学查房

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1、肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理教学查房时间：2009.11.8地点：医生办公室主讲人：黄毅(病例l5号)时间：2007．2．814：00地点：消化内科病房参加人员：总带教李丽、主管护师黄红、刘萍、责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、实习护生刘灵、吴艳、韦丽查房者：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样?感觉好吗‘7“睡得不太好，感觉还有些头晕、咽喉部不舒服。’’我们对您的护理及相关疾病知识进行护理教学查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。各位同事、同学们，上午好。现在我们要对吴老师的

2、护理情况进行教学查房，通过对病人的进一步了解，复习相关知识，检查指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使吴老师早日康复、使我们护生通过查房复习上消化道出血的相关知识。现在请责任护生介绍病人的病情及护理情况。责任护生：6床吴健，男性，48岁，职业：教师，病人于2007年2月5日以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉人院。既往有肝硬化病史，无药物过敏史。入院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，诉头晕，急查血常规示：WBC．7．2X109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补

3、液等处理，以5％GS250m1+和宁3mg静脉持续泵入，速度为4．17u9／分钟，持续吸氧3L／分。入院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样胃液。病人仍诉头晕，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量约l0％。T：36。C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，实验室检：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×10／L，HGB：70g／L．ALB：30g／L。现予一级护理、禁食、平卧位，静脉输入的液体有制酸止血药：和宁、卫可安。护肝药：绿汀诺、

4、古拉定、甘利欣，以及能量等液体，输浓缩红细胞2U。根据病人今日病情，提出以下护理问题及措施：问题l．生活自理能力下降1．做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。2．将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。3．保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身一次。问题2．留置三腔二囊管1．按照三腔二囊管护理常规进行护理。2．保持有效牵引，定时抽吸胃液，观察胃液的性质、颜色和量，了解出血情况，并做好记录。3．注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息

5、，现无异常情况发生。问题3．舒适的改变1．向病人讲解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管带来的不适。2．病人置管期间应禁食，取舒适卧位，注意口腔、鼻腔卫生，每日行口腔护理两次，告知病人有痰液或唾液时不宜咽下，应咳出或吐出，避免频繁吞咽引起咽部疼痛。3．口干时给予棉签沾温冷开水进行湿润，口唇涂石蜡油。病人现感觉欠佳。问题4．恐惧1．加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，避免一切出血的诱因。2．安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。3．熟练进行各项护理操作。现病人情绪较稳定。问题5．知识缺乏一生长抑素的使用1．保证输液通畅，及时、准确输入药

6、液。2．保持药液匀速输入，避免突然停药或输注过快，注意观察药物的不良反应。向病人讲解用药目的，嘱其勿自行调节输液速度。现病人有所了解。’责任护士补充：问题6．肝性脑病的可能1．密切观察神志的改变，观察有无肝性脑病的前驱症状。2．保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。遵医嘱予生理盐水或略微偏酸性的溶液灌肠。3．注意水、电解质和酸碱平衡，及时纠正低血钾和碱中毒，准确记录24小时出入液量，需要输血时要输新鲜血。下面请查房者查体。查房者查体：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏、呼吸、血压，测三腔二囊管压力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(从下到上，从左到右——逆时针

7、查)，听肠鸣音为5次／分(>10次提示有活动性出血)，(取出体温计)翻身查受压部位，洗手。查房者：吴先生，通过查体后，您的主要健康问题为：使用三腔二囊管让您感觉不适以及你对出血的恐惧。您需要注意的是不要过于紧张焦虑，插三腔二囊管可能会令您感到不适，希望您能够忍受。为了保证有效的牵引，达到止血效果，请勿自行通过改变体位来减轻它对您带来的不适，我们会尽量帮助您减轻不适的。您还有哪儿不舒服或对我们还有什么要求吗?。病人：没有，谢谢。查房者：不用谢。病人T、P、R、Bp情况较好，同小刘报告相同。小刘对病人的护理问题明确、护理措施得当，病人病情稳定，已无呕血，大便由暗红

8、色转为黑色，皮肤完整。病人目前存在的主