双慢性化脓性中耳炎(静止期)鼓膜修补-a

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1、武警四川省总队乐山医院姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXXID号:XXXXXX入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：双耳间断流脓，听力下降X年余，干耳X月余。现病史：患者X多年前因感冒后出现双耳间断流脓、听力下降，在当地医院诊

2、断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，恶心，呕吐，近X月来双耳未再流脓，但病员听力较差，遂于今日到我院求治，门诊以化脓性中耳炎收住入院，发病以来，患者精神尚可，饮食及睡眠尚可，大小便正常。既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。无不良嗜好，月经史：133-3/26-3049，无痛经史，婚育

3、史：23岁结婚，生育1女，爱人及子体健。家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。体格检查体温36。80C脉搏78次/min呼吸22次/min血压16/10KPa10第页武警四川省总队乐山医院姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXXID号:XXXXXX发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，毛分布正常，无稀疏、脱落，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘

4、米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清析，未闻及干、湿罗音，心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕

5、动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。专科检查：耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中、下鼻甲不大，各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压

6、痛。鼻中隔无偏曲。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。辅助检查：电测听提示，双耳重度混合性聋最后诊断：初步诊断：双慢性化脓性中耳炎（静止期）10第页武警四川省总队乐山医院姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXXID号:XXXXXX双慢性化脓性中耳炎（静止期）XXXXXXXXXX／XX／XX10第页武警四川省总队乐山

7、医院姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXXID号:XXXXXX病程记录XXXX／XX／XX患者X性XX岁因“双耳间断流脓、听力下降X年，干耳X月余”于XXXX/XX/XXX：XX入耳鼻喉科。病历特点1、患者系中年女性2、慢性病程较长3、双耳间断流脓，听力下降X年，近月干耳余4、专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛检验及其它检查结果：电测提示，双耳重度混合性耳聋

8、诊断分析：1、患者系X年X性。2、病程X多年。3、双耳间断流脓，听力下降X年，近X月干耳余。4、查体：专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛。5、电测听提示，双耳重度混合性耳聋初步诊断：双慢性化脓性中耳炎（静止期）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规，肝攻、肾功，已肝三对