住房保障方式登记确认表（a表）

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1、本表适用于领取租赁补贴的家庭，变更保障方式为轮候公租房。样表广州市公共租赁住房保障方式变更申请表（领取住房租赁补贴变更为轮候公共租赁住房适用）申请人户口所属区：越秀街道（镇政府）：北京居委会：大马站申请表号：申请人姓名　张三申请人身份证号码44010×××××××××××××　手机号码135××××××××　固定电话8333×××××户籍地址越秀区豪贤路××街（巷）××号××房　现居住地址越秀区豪贤路××街（巷）××号××房领取租赁补贴期限20××年××月××日——20××年××月××日持有三级及三级以上“残疾人证”情况姓名张三残疾类型肢体残疾残疾部位上肢等级三级姓名残疾类型残疾

2、部位等级请根据家庭实际情况打“√”或“×”，并提供相关证明材料。持有其他证件、证明姓名张三证件名称低收入证发证机关人员类型李四、张小姓名证件名称发证机关人员类型注：需填写人员类型包括：1.优抚对象；2.孤老；3.区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭；4.市以上各级政府表彰的劳动模范。家庭其他情况（是请在（）打“√”，否打“×”）（1）是否属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭（×）；（2）是否属孤老家庭（×）；（3）是否有家庭成员属三级以上（含三级）残疾人（√）；（4）是否属自有产权住宅被依法征收（拆迁），并已签订征收（拆迁）补偿协议的家庭（×）；（5）是否属区民政部门核定的低保、低收

3、入困难家庭或市总工会核定的特困职工家庭（×）（6）是否属区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭（×）；（7）是否属市以上各级政府表彰的劳动模范（×）；若自有产权住房人均建筑面积超过9平方米的，不能选择承租公租房。（8）是否属于在2013年4月12日前正在轮候经济适用住房或已提交经济适用住房申请（含准购证延期申请）的家庭（×）。本人及共同申请家庭成员目前正在领取租赁补贴，现申请变更保障方式为轮候公共租赁住房，放弃其他住房保障方式，并承诺本家庭无自有产权住房或现自有产权住房人均建筑面积不超过9平方米，符合轮候公共租赁住房条件。本人及共同申请家庭成员一致确认本表所填内容全部无误，同时清楚

4、：保障方式变更并取得轮候号后，将于次月起停发租赁补贴，本表所填内容产生的责任由本人及共同申请的家庭成员承担。申请人及共同申请家庭成员签名：张三、李四、张小签字前请务必认真阅读本表内容，申请人及共同申请家庭成员需分别签名确认，并填写日期。填写不全的，不予受理。无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员应由监护人代签，并注明监护人。日期：20××年××月××日街道办事处（镇政府）意见□该家庭已完整填写表格。住房保障方式变更相关信息已录入系统。□其他：经办人：复核人：盖章：日期：日期：市国土房管局各区分局（区住房保障部门）意见□经核，该家庭符合变更保障方式为轮候公共租赁住房，街（镇）录

5、入相关信息无误。□其他：经办人：复核人：盖章：　日期：日期：注意事项：1.家庭自有产权住房人均建筑面积不超过9平方米的，方可选择轮候公共租赁住房，请认真确认符合该条件后再作出选择；若不符合该条件仍选择申请轮候公共租赁住房，登记对象须承担对其住房保障资格造成影响的责任。登记对象有以下情况住房或住房份额的，纳入登记对象自有产权住房面积核定范围：（1）拥有合法产权的住房，含宅基地住房；（2）已办理预购商品房预告登记的住房；（3）通过继承方式取得但未办理继承手续应继承份额的住房；（4）已签订拆迁安置协议但未回迁的住房；（5）其他实际取得的住房。2.在交回本表时，需同时提交申请人身份证复印

6、件及持有的证明、证件的复印件，并提供原件核对。3.公共租赁住房配租前须进行资格复核，复核通过的对象方可获得配租。