病房医保工作考核细则

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1、传染病医院质控考核标准(医保组病房质控考核标准2015)项目考核内容分值考核方法扣分标准医保管理40分1、医疗保险制度健全，科室定期组织培训。2查看相关材料材料不全扣2分2、医务人员熟练掌握医保政策和规定。2现场考核回答不出扣2分3、医务人员做好医保政策告知宣教。2抽查患者未告知宣教扣2分4、医保身份再核实，防止冒名住院的发生，责任人为病房护士长。10抽查患者发现一例扣10分5、医保患者病历、床头卡有标识。2现场抽查无标识一次扣2分6、参保人员入院时由于各种原因未能提供医保证卡者，原则上应在入院三日内补齐，未提供医保证件不能享受医保待遇。2微机查询无特殊原因超过三日转身

2、份扣2分7、住院医保患者严禁边上班边治疗，经治医生要做好告知解释工作，住院期间不允许请假。决不允许空挂住院、一床多名患者。10抽查患者不在床一例扣10分8、积极配合社保部门现场检查。10现场抽查无迎检意识扣10分住院诊疗及病历49分1、书写病历及病程记录及时，项目填写齐全，内容真实准确。5抽查病志未及时完成扣5分2、严格执行三级医师查房，三日确诊率90%以上。5抽查病志不达标一例扣5分3、疾病的诊断依据要充分，病志书写符合要求。10抽查病志诊断错误扣10分4、因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，药检比控制在82%以下。严禁乱开人情方，禁止开搭车药、搭车检查、滥检查、

3、滥用药。10抽查病志违规一次扣10分5、用药及检查治疗与病历医嘱相符，有指征，有记录，有分析。5抽查病志及处置本违规一次扣5分6、辅助检查有回报，与医嘱、清单相符。2抽查病志无回报或医嘱扣2分7、使用自费项目和乙类诊疗项目要征得患者或其家属同意并签字，方可使用。自费费用控制在8%以下。使用限适应症药物和大型设备检查要填写申请单并有科主任签字同意。2抽查病志未签字一次扣2分8、出院带药最多不能超过10天，同时病志要有出院带药医嘱及用药记录，注射药、与本次住院疾病不符的药品、辅助检查不能做为出院带出的项目。10抽查病志违规一次扣10分出院转诊45分1、不符合出院标准的病人，

4、不得以超定额标准等原因进行分解住院。10抽查病志违规一例扣10分2、及时为符合出院标准的患者办理出院手续，不随意增加患者经济负担。10抽查病志违规一次扣10分3、达到出院标准患者拒绝出院的，应通知患者，自通知之日起停止记账，按自费处理。5抽查病志违规一次扣5分4、出院诊断、出院类别录入准确（与病志主诊断相符）。电脑出院日期与病志出院日期相符。10抽查病志录入错误扣10分5、转诊要按逐级转诊和首诊负责制的原则，由经治医生提出申请，科主任把关。市外转诊要经院内会诊后，填写转诊审批表，经医保科审核，主管院长签字同意。出院卡片要标明市内、市外转诊，居民医保市外转诊不需标明，按正

5、常出院结算。10抽查病志违规一次扣10分服务质量15分1、文明服务，参保人员无投诉。5调查患者投诉一次扣5分2、参保人员满意度在95%以上。5调查患者投诉一次扣5分3、住院费用真实、准确，无漏收、多收。5抽查病志错误一次扣5分指标完成情况本着“总量控制、定额管理”的原则，合理使用医保基金，保证参保人员诊疗。每月统计费用视情节上述考核内容定期抽查，计入绩效考核。如在工作中受到患者投诉、新闻曝光、社保检查且情况属实，从而造成医院经济、名誉损失的，后果由相应科室承担。