瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题

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1、瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题中国实用妇科与产科杂志 2014-07-09 发表评论 分享瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫的成因有多种因素，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等，由于剖宫产史是比较常见的，所以，构成了目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因。当今我们以由剖宫产史造成的瘢痕子宫为例，关注其再次妊娠的阴道分娩问题的原因有三，一是全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避；二是由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视；三是众所周知中国近年来剖宫产率

2、明显增加，加之中国人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。 首先明确几个相关的名词，其包括剖宫产术后阴道试产（TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery）和择期重复剖宫产（ERCS,electiverepeartcesareansection），成功的剖宫产术后经阴道分娩（VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section）包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩，不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。近年来国内外多就瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩的可行性和

3、安全性进行了大量的研究，NIH（2010）、ACOG（2010）、SOGC（2005）、RCOG（2007）等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。就目前观点，VBAC是可行的。剖宫产后试产者的阴道分娩率约为60-80%。研究发现机械引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54%-69%。如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处，此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低；可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。但还是需要关注几个问题。 1 剖宫产术后再次妊娠

4、阴道分娩的风险主要是子宫破裂在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为十万分之三百二十五。而在足月TOLAC中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。进行计划性VBAC的风险是22-74/10000，进行择期剖宫产没有子宫破裂风险。计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产相比，计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000。择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。增加风险的因素，包括：1.多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。

5、2.只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC的可能，但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC。3.研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低，但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风险，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。4.子宫下段纵切口剖宫产史数量有限的相关研究认为纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。5.前次子宫切口不明 除非高度怀疑前次为古典式子宫切口，否则并非TOLAC禁忌。6.双胎妊娠 与单胎妊娠的VBA

6、C成功率相似，且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高。7.子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖宫产终止妊娠。8.前次剖宫产指征出现。9.子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者。10.孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病）和有引产分娩禁忌（如前置胎盘）的患者不适宜TOLAC。11.宫颈条件 尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关，但关于宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。

7、宫颈因素如扩张、缩短和Bishop评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与VBAC成功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关，出现颈管扩张可增加VBAC成功的概率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关，6分以上使VBAC成功率增加。12.引产和催产方法 研究表示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖宫产史的女性引产（1.4-2.3%）的子宫破裂风险比自然临产（0.45-0.7%）高。在TOLAC中，用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引产可能会增加子宫破裂的风险

8、，应该谨慎使用。前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸收仍然存在，可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破裂。和自然临产的孕妇相比，前列腺素制剂引产增加了子