养老服务对象评估表

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1、附件1：南京市养老服务对象评估表一、基本情况单位：区街道（镇）社区（村）姓名身份证号老年优待证号固话　手机　文化程度　户籍地址居住地址常住时间□1年以下□1-3年□3年以上联系人对象姓名与老人关系联系方式是否有老人钥匙直系亲属　　　□有□无联系人1　　　□有□无联系人2　　　□有□无二、社会生活环境参数原职业□公务员□教师□军人□事业职工□企业职工□农民□商人□无固定职业人员类别□离休□退休□低保户□低保边缘户□城市三无□农村五保□三线老军工□三无下放人员□供养人员□其他特殊对象□大屠杀幸存者□百岁老人□失独老人□重点优抚对象收入来源□机关事业单

2、位离休金□机关事业单位退休金□养老金□三无下放人员补贴□三线老军工补贴□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低保金□拆迁补助（元/月）□失地农民补助；□其他子女状况□有子女□无子女医疗类别□公费□职工医保□居民医保□新农合□自费居住状况□独居□空巢住房性质□有产权□无产权居室□一居□二居□三居□其他居住条件楼层电梯：□有□无居住楼层（楼层无电梯的）：□一层□二层□三层以上室内厕所□有□无室内洗浴设备□有□无原照料情况□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃政府购买居家养老服务：□居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他

3、服务需求□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构；其他：身体状况□身体健康重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。慢性病：□高血压□冠心病□前列腺增生□糖尿病其他：心理状况□正常□偶尔有孤独感□经常觉得很孤独社

4、会活动情况□经常□偶尔□从不社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类□慈善类□经济类□宗教类□其他三、生活自理能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤　　　　穿衣完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等　　　　上下床能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤　　　　如厕如厕、便后能自理及整理衣裤　　　　室内走动外出、上下楼正常　　　　洗澡能完成洗澡的全部过程　　　　控制大小便能控制大小便　　　　四、认知能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆能回想近期发生的事情　　　　程序记忆完成洗衣、做饭、做菜等　　　　定向记忆外出、回家不迷路

5、　　　　判断能力对日常事物的判断不违背常理　　　　五、情绪行为参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失情绪与人和睦相处，不偏激　　　　行为动作行为表现是否异常　　　　沟通在交流中能否互相理解　　　　六、视、听觉项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失视觉能正常看电视、读报等　　　　听觉能正常接听电话、交谈　　　　本人（或家属）签字：评估员：社区：评估机构：。日期：附件2：老年人失能状况量化对照表（1）程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失(1)吃饭使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。需要协助给药，如切碎

6、、搅拌食物或药物等。完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。(2)穿衣取衣、穿衣、扣扣、系带。独立完成。－需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。(3)如厕如厕，便后能自理及整理衣裤。无需帮助或能介助辅助具进出厕所。基本上能如厕或使用便器。在提示和协助下尚能如厕或使用便器。不能自行进出厕所完成排泄过程（4）控制大小便-能完全控制。-偶尔大小便失禁。排尿、排便失禁或用导尿管。(5)室内走动站立、卧床、行走、上下楼梯等。自如借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。卧床不起，

7、移动完全需要帮助。(6)洗澡洗漱、擦浴、盆浴、淋浴独立完成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。附件3：老年人失能状况量化对照表（2）程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。－在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。定向能力现实导向能力，对人物

8、、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。－在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、