鼻出血的诊断与治疗

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1、中日友好医院耳鼻咽喉科鼻出血的诊断与治疗问题：遇到鼻出血应怎麽办？鼻出血是耳鼻喉科最常见的症状之一，有时亦是治疗上最为棘手的急症之一。前言单侧鼻出血多为原发性，双侧出血则主要继发于外伤、肿瘤及全身疾病等因素。出血量或轻或重，轻者仅表现为涕中带血，重者会导致失血性休克。鼻腔任何部位均可发生出血，小儿及青少年鼻出血大多发生在鼻中隔前下方，即:Little’s区，而40岁以上易发生于鼻腔后部的蝶腭动脉供血区域。鼻腔主要血供来源颈内动脉----筛前、后动脉颈外动脉----颌内动脉（蝶腭动脉及其分支）鼻腔血供主要来源于颈外动脉系统，少部分为颈内动脉系统。颈内动脉系统----筛前动脉、筛后

2、动脉颈外动脉系统----颌内动脉（蝶腭动脉及其分支）【病因和流行病学】局部因素全身因素创伤（包括手术创伤）凝血功能障碍炎性疾病和感染使用抗凝药物肿瘤血管/心血管疾病，血管畸形遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditaryhemorrhagictelangiectasia/HHT）表1鼻出血的病因常表现为单侧，偶见双侧出血。出血剧烈或鼻腔后部的出血则表现为口鼻同时出血血块大量凝集于鼻腔会出现鼻堵症状部分患者因咽入大量血液出现恶心、呕吐失血量达500ml以上时，则有头昏、口渴、情绪烦躁、心悸等症状，同时可伴随血压下降、心率加快等休克前期症状【临床表现】【诊断和影像学】鼻出血诊断的

3、主要目的在于确定出血部位。需结合临床症状、内镜检查以及影像学检查。前鼻镜检查：多可发现鼻腔前部的出血出血点鼻腔后部出血则需通过鼻内镜仔细寻找下鼻道顶部。尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处（56.5%）；嗅裂中隔部。位于中鼻甲对应之中隔处（27.2%）；中鼻道后上及上鼻道部位（8.7%）对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂,血管造影术明确出血部位。【鉴别诊断】咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，经口腔咯出。常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。呕血：是上消化道出血的主要表现，血液可从口腔及鼻腔涌出。多

4、伴有消化道疾病的其他症状，必要时行电子胃镜检查明确诊断。【治疗】鼻出血治疗原则主要包括：生命体征的维护出血点的定位选择合理的止血方法出血诱发因素的治疗1.全身状态评估首先安慰患者使其镇静，以免过度紧张引起血压升高、出血加剧。患者取坐位、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼10～15分钟，同时吐出口内血液，避免继续误咽，对于鼻腔前部的出血经上述处理，尤其是小儿及青少年多可取得良好的止血效果。如估计失血量大于500ml时，应注意监测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。当血容量减少导致血红蛋白低于7+-g/dl时，需要考虑输血。如出现休克，应进行急救处理。2.直接治疗即针对出血部

5、位直接治疗鼻腔前部的出血常位于Little’s区，可应用化学药物（30%硝酸银、50%三氯醋酸等）或双极电凝对出血点直接烧灼。3．间接治疗经鼻内镜检查仍不能明确出血部位的病例鼻腔填塞鼻腔热水冲洗血管结扎术血管造影责任血管栓塞术。鼻腔填塞。包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞。可采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、气囊或水球囊等材料，一般保留2～3天。鼻腔热水盥洗。患者取坐位，鼻腔粘膜收缩表面麻醉后，将Foley氏导尿管经鼻腔插入鼻咽部，注水充盈气囊后向前牵引封闭后鼻孔。将50℃、500ml的热盐水注入鼻腔，持续约3分钟。血管结扎术对于难治性鼻出血，经上述方法仍不能控制出血时，应根据鼻腔血

6、管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管结扎术。具体结扎的动脉包括：蝶腭动脉；颌内动脉、颈外动脉；筛前动脉等经鼻内镜蝶腭动脉结扎术经鼻内镜颌内动脉结扎术经鼻内镜筛前动脉结扎术颈外动脉结扎术血管栓塞术通过血管造影数字减影技术，对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。对于难治性鼻出血不适合手术或手术无效的病例可行选择性血管栓塞。头颅外伤所致的严重性鼻出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘的可能，需请神经外科或血管外科共同协助，明确出血部位，并行相应的介入治疗。病因治疗鼻出血控制后或多种手段都难以控制时，需完善相关检查，如血液系统出凝血时间，血常规等。如

7、能明确病因，再针对病因治疗。如何预防鼻出血1.生理盐水喷鼻2.各种软膏的鼻腔局部应用3.避免鼻腔黏膜的损伤小结1.预防2.生命体征的维护3.采用合理的止血方法前鼻镜检查颈外动脉系统血管造影和栓塞出血点明确鼻内镜检查成功止血全身状态评估和处理化学烧灼电凝止血前鼻孔填塞鼻腔填塞出血点不明出血点明确出血点不明血管结扎电凝止血ThankYou!