江苏省涉水产品生产能力审核申请表

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1、江苏省涉水产品生产能力审核申请表产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、

2、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。申请者（签名）：年月日以下由市级卫生行政部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者(签字)：年月日附件1-1：产品材料及配方XXX（产品名称）(适用管材和管件、止水材料、水处理壳体)1、材料成份序号成份名称化学名原料等级百分含量%（W/W）123452.类型及规格；

3、3.适用范围（适用水压和供水类型）；4.使用年限。注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。附件1-2：产品材料及配方XXX（产品名称）(适用蓄水容器（如水箱等）)1、材料成份序号成份名称化学名百分含量%（W/W）123452.使用方法；3.板块、胶条、支架的材质及组装要求；4.使用年限；注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。附件1-3：产品材料及配方XXX（产品名称）(适用饮水机、供水设备、吸附和

4、过滤组件)1、材料成份序号成份名称规格用量使用年限123452.功能3.适用水质范围；4.水流程图；注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。附件1-4：产品材料及配方XXX（产品名称）(适用水处理剂和散装水处理材料)1、材料成份序号成份名称化学名百分含量%（W/W）123452.适用范围；3.功能；4.有效期(消毒剂应提供稳定性试验报告)注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。附件2：XXXX（产品

5、名称）生产工艺及流程简图一、生产工艺：按产品配方准确称（量）原料，混合均匀加热熔化，挤出拉制成型，降温冷却，喷码打印产品标识，切割后半成品检测，打磨毛边成成品，成品检测合格后入库。二、生产工艺流程简图：加温至X0C成型拉制热熔混合原料半成品检测冷却至X0C打磨切割喷码冷却检测成品入库注：a.生产工艺流程图表示的内容应与生产工艺文字叙述的内容相一致，包括从原料配制至成品产出的全过程。b.按产品的生产工艺流程，依先后顺序分别描绘每道工艺的操作过程，注明每道工艺的时间、温度等生产条件。c.生产工艺的每道工艺用方框图表示，上、下工序用直线箭头联接，时间、温度等生产

6、条件标注在方框或直线的上方。d.生产工艺图中应有半成品和成品检验步骤。附件3：XXXX有限公司生产厂区和生产场所（车间）布局平面图切割机成品存放间Xm2其它办公、辅助用房生产车间Xm2注塑机喷码原料存放间Xm2更衣室30006500150090008000门卫原料库m2成品库Xm2通道通道卫生间男卫生间女检验室附件5：花坛1300065001650注:生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）附件4XXXX有限公司生产及检验设备清单序号设备名称规格及型号数量用途生产企业注：如不能开展卫生学型式检验项目，需要委托有资质的检验机构进行检验，并提供委托检验

7、协议。委托检验协议要求：年限要能满足覆盖卫生许可批件四年的时间要求；委托检验协议内容要包括检测项目（根据《评价规范》）和频次；提交完整的委托检验协议。附件5-1：产品标签（管材）XXXX（产品名称）产品喷码生产企业名称产品名称（含商标）产品规格公称压力产品执行标准号生产日期（生产批号）生产企业地址联系方式卫生许可批文号件文号注：1、上图为示例，管材的标签可参照上述内容，除生产日期（生产批号）、卫生许可批件文号预留外，其余应根据产品、生产企业的实际情况标注具体内容。附件5-2：（管件）XXXX（产品名称）产品喷码材质公称压力产品规格品牌产品外包装标签产品名称

8、规格材质公称压力产品执行标准号生产日期（生产批号）保质期（限期使用