北航现代远程教育校外学习中心申请表

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1、北京航空航天大学现代远程教育学院校外学习中心设立申请表申请单位：　　联系人：联系电话：电子邮箱：____________________填表时间：　　　　　　　　　　8注意事项1、本表用5号宋体字填写，A4纸正反面打印,并按页码顺序统一装订，加盖骑缝章。2、申请单位递交书面证明材料：（1）单位法人资质证书复印件；（2）单位办学许可证（或营业执照）复印件；（3）收费许可证复印件；（4）组织机构代码证复印件；（5）负责人资质证明及身份证复印件。3、申请单位如实填写本表后随书面证明材料一并快递至北京航空航天大学现

2、代远程教育学院。地址：北京市海淀区学院路37号北京航空航天大学旧主楼六层邮编：1001918申请单位全称成立时间单位性质□普通高等学校　□　民办高等学校□成人高等学校　　□培训机构主管部门是否具有法人资格□　是法人代表□　否具有法人资格的主管部门通信地址邮编联系电话传真电子邮箱网址占地面积(m2)总建筑面积(m2)师资情况总人数专职教师兼职教师专职教师中：教授副教授讲师行政管理人员总数技术人员总人数开发人员网络管理人员多媒体制作人员其他技术人员办学规模及层次学生总数本科生专科生远程学生其它办学方式网络情况是

3、否拥有局域网骨干网带宽(M)桌面速度(M)（□交换□共享）Internet接入方式出口带宽(M)交换机品牌和型号出口ISP□CERNET□CNC□其他其它需说明项目图书馆情况总建筑面积(m2)藏书数量(册)是否有电子图书馆□是　□否是否有电子阅览室□是□否8远程教育合作办学情况合作单位办学层次主要教学方式合作时间专业设置情况专业名称专业层次（本科、专科或其它）学生规模以下项目用于或拟用于北京航空航天大学现代远程教育项目按实际数量填写普通教室数量(间)普通教室面积(m2)网络教室数量(间)总面积(m2)计算机

4、总数(台)房间编号投影仪数量(台)投影仪型号桌面连接速度(M)网络带宽类型□交换□共享其他设备说明多媒体教室数量(间)总面积(m2)计算机总数(台)房间编号投影仪(台)投影仪型号其他设备说明视听阅览室(间)总面积(m2)计算机数量(台)图书资料室(间)总面积(m2)藏书(册)电子阅览室(间)总面积(m2)计算机数量(台)8服务器情况是否配有UPS□是　　□否服务器配置用途卫星接收设备品牌及型号设立学习中心的可行性分析（须逐条说明：①所在地区各类生源情况的分析；②远程教育方面的办学效果与经验；③软硬件建设方面

5、的优势；④办学水平方面的优势；⑤其它优势项目等。）8设立学习中心的可行性分析8设立学习中心的规划与设想（须说明计划招生的对象、数量、覆盖区域等）申请单位意见（不具有法人资格的由具有法人资格的主管部门填写）我单位承诺上述内容真实可靠，并对其真实性所导致的一切后果负责，同意申请设立北京航空航天大学现代远程教育校外学习中心。法人代表（签字）：单位公章年月日8北京航空航天大学现代远程教育学院对申请材料初步审查意见上述内容符合/不符合北京航空航天大学现代远程教育校外学习中心的设立要求，经讨论决定同意/不同意该申请单位

6、为北京航空航天大学现代远程教育校外学习中心侯选单位。我院将对其进行实地考察。院长（签字）：北京航空航天大学现代远程教育学院（公章）年月日北京航空航天大学现代远程教育学院对申请单位实地考察意见（最后决议）经实地考察，该申请单位各项条件与申请材料完全一致/基本一致/不一致，符合/不符合北京航空航天大学现代远程教育校外学习中心设立的各项要求，经有关负责人及专家组讨论研究决定，同意/不同意批准该申请单位设立北京航空航天大学现代远程教育校外学习中心。院长（签字）：北京航空航天大学现代远程教育学院（公章）年　月　日8