同济大学现代远程教育校外学习中心

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1、同济大学现代远程教育校外学习中心申请表申请单位：_____________________联系人：_____________________申报时间：_____________________4申请单位名称单位性质□普通高校□成人高校□民办高校□广播电视大学□高职院校□中职学校□培训机构□其它单位成立时间法人代表单位地址邮编联系电话传真单位网址电子信箱单位占地面积总建筑面积办学层次□研究生教育□本科□大专□中专□成人教育□远程教育□非学历培训专职师资人数兼职师资人数在校学历学生数办学层次□中专□大专□本科□成人教育□远程教育□非

2、学历培训远程教育硬件条件网络接入方式接入带宽(M)是否有局域网局域网带宽(M)专用服务器数(台)服务器容量联网计算机数(台)多媒体网络教室数(间)普通教室(间)标准化考场(间)现有远程教育合作办学情况合作高校合作时间主要教学形式开设专业及层次在册学生数拟用于同济大学远程教育的条件及合作办学情况联网计算机数(台)多媒体网络教室数(间)普通教室(间)标准化考场(间)拟开设专业及层次4申报设立同济大学现代远程教育校外学习中心的理由及可行性分析（内容包括：当地人口规模、经济状况；开展远程教育的优势条件；当地生源情况分析；学习中心的机构设

3、置及保障措施等）申报单位意见上述填报内容属实，同意申请设立成为同济大学现代远程教育校外学习中心。负责人（签字）：单位（盖章）：年月日4同济大学网络教育学院初审意见根据申报单位提供资料情况看，□符合□不符合我院现代远程教育校外学习中心的设立要求，经讨论决定□同意□不同意该单位设立为我院现代远程教育校外学习中心候选单位。主管负责人（签字）：同济大学网络教育学院（盖章）：年月日同济大学网络教育学院审批意见经对申报单位实地考察，其申报成为我院校外学习中心的各项条件与其申报材料□完全一致□基本一致□不一致，□符合□不符合我院现代远程教育校

4、外学习中心设立的各项要求，经研究决定，□同意□不同意批准该申报单位设立为我院现代远程教育校外学习中心。院长（签字）：同济大学网络教育学院（盖章）：年月日注：1、本表一式两份，连同其它附件材料一同上报。2、本表以电子格式用五号宋体填写，以A4纸打印后提交，按打印页码顺序统一装订。3、呈交本表时，请附上申报单位办学许可证、营业执照、法人代表证明等复印件。4