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时间:2018-05-08
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1、经鼻气管插管呼吸机辅助通气治疗呼吸衰竭的护理 摘要: 对12例濒死期呼吸衰竭患者采用FOME-CUF一次性低压气囊气管导管,经鼻插入以呼吸机辅助通气,结果好转8例(插管前SaO2<0.60,插管后4h内均回升至0.90以上),死亡4例。重点阐述了插管方法,插管期间密切观察神志、瞳孔及呼吸频率、节律等病情变化,加强护理,保持呼吸道通畅,预防并发症发生。 Key,内径0.8cm,外径1cm。气囊位于导管距内口2cm处,内有海绵,带活塞的气囊导管与之相通,用以充、放气。见附图。 1.3 插管方法:①吸引器、呼吸机置于床边,
2、接通电源及氧气,调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5mg,可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧,头后仰,清醒者作好解释工作,以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净,观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管,用无菌石蜡油润滑前端22cm部,抽出外套气囊中气体,塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻,在纤维支气管镜引导下,从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下(长度22~26cm)。若无纤支镜,长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算[1]。立即吸痰,保持管腔通畅,松开活塞,使气囊充气密
3、闭呼吸道,然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊,试行手控通气15min左右,听诊双肺呼吸音是否对称,以了解是否仅插入一侧支气管,此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应,并了解适应患者需要的通气参数,再过渡到呼吸机通气。 2 结果 8例插管后30min至4h测SaO2均回升至0.90以上,PaO2>8kPa,PaCO2<6.67kPa。于插管后3~54d(平均28d)脱离呼吸机并拔管,其中5例昏迷患者拔管时神志均转清。4例死亡者中,1例于插管后1d内死于呼吸循环衰竭,1例于插管后3d死于脑疝,1例于呼吸衰竭好
4、转,拔管后1周死于颅内感染,1例因痰液堵塞被迫拔管后1d死于呼吸衰竭。12例中,无1例发生气管壁坏死、喉头水肿及医源性感染。 3 护理 3.1 插管护理:①保持气道通畅。1~2h吸痰1次,以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时,可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg,每次吸痰前自导管外口滴入2~5ml,以稀释痰液并刺激患者呛咳反射,以利痰被吸出。严格无菌操作,防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜,过深易损伤气管粘膜,过浅而达不到吸痰目的。本组1例因未及时吸痰,1周后痰痂堵塞而被迫拔
5、管。②导管全长32cm,插管深度22~26cm,导管外露长度6~10cm。若导管外露过长提示导管脱出。本组3例因剧烈呛咳,导致导管滑出4cm,立即松开气囊活塞,将导管送回原位,待气囊充好气再塞上活塞,重新固定。故应减少或避免刺激患者剧烈咳嗽的因素如吸痰时插管不易过深、导管内滴药不易过多、过快等。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅,注意观察通气量及气道压力显示,若通气量下降,表示气道密闭不严,应调整体位,并使气囊重新充气;若气道压力上升,提示有痰液堵塞气道,应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水
6、。 3.2 基础护理:①患者住监护室,室温保持25℃左右,紫外线照射消毒,1h/d。②以平卧位或半坐卧位为宜,不宜侧卧,防止因体位改变使导管偏移,导致气道密闭不严,使通气量不足。③置管期间禁食,防止食物误入气管。④口腔护理,2/d。注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌,经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔,3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置,并进行被动功能锻炼,以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓;加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通,保证营养及电解质的补充,
7、维持水、电解质及酸碱平衡。 3.3 病情观察:①观察神志、瞳孔变化,了解是否发生肺性脑病。本组1例于插管后1d右侧瞳孔散大,直径6mm,出现深昏迷,立即给予20%甘露醇125ml静脉推注,1/6h。2d后终因脑疝死亡。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时,可适当抑制患者自主呼吸,以改善通气。本组3例于插管后自主呼吸恢复时出现对抗呼吸机现象,给予异丙嗪25mg肌肉注射,1/12h。2d后自主呼吸与呼吸机同步。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降,此时可适
8、当将呼吸机参数下调,或使用升压药物。④插管后测SaO2,1/30min,4h后病情改善可改为1/4h,必要时用长程SaO2监护仪,以观察疗效。每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理。⑤观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。每
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