内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用

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1、内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用：周颖，叶民，叶君如，陈彦凡，李玉苹，陈成水【摘要】目的：探讨内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液诊断中的价值。方法：55例胸腔积液患者行内科胸腔镜检术，直视下取病变组织行病理检查。结果：胸腔镜下可见胸膜多发乳白色结节31例，胸膜增厚纤维分隔形成7例，充血水肿6例，弥漫性粟粒样乳白色结节4例，多发结节伴胸膜黏连4例，胸膜白斑2例，无异常发现1例。病理诊断示胸膜结核28例，胸膜转移癌17例，慢性非特异性炎症7例，胸膜间皮瘤1例，胸膜转移癌伴结核性胸膜炎1例，正常胸膜组织1例。55例不明原因胸腔

2、积液患者，经胸腔镜检查，确诊47例。所有病例无严重并发症。结论：内科胸腔镜检查对胸腔积液是一种安全、有效、诊断率高的检查方法。【关键词】内科胸腔镜;胸腔积液;诊断胸腔积液是内科的常见疾病之一，经胸部影像学、支气管镜、胸水常规、生化、微生物、病理细胞学、胸膜活检检查，仍有相当一部分患者难以明确病因。对于此类不明原因的胸腔积液，内科胸腔镜的应用为其病因诊断提供了有力的手段。本院自2006年9月至2008年1月期间共55例不明病因的胸腔积液患者行胸腔镜检术，现将其结果及应用体会总结如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料本组男4

3、1例，女14例，年龄23～81岁，平均年龄(52.1±11.5)岁。病程3～210d。单侧胸腔积液53例，双侧胸腔积液2例;草黄色胸水36例，血性胸水19例。常规检查提示为渗出性胸水，但病因未明。　　1.2仪器设备日本OLYMPUSLTF-240内科胸腔镜，trocar套管，带针活检钳，标本毛刷，硅胶引流管，水封瓶，SONY电视监视系统，心电监护仪。　　1.3术前准备术前常规检查心电图、血乙肝表面抗原、血小板计数、活化的部分凝血活酶时间测定、血浆凝血酶原时间测定。胸腔镜检查前1d查胸部B超或胸部CT了解胸腔积液量及有无明显

4、黏连包裹。对于B超显示无明显黏连、包裹，胸水最大径超过2cm者，术前未建立人工气胸，直接定位下操作;对于B超显示胸水最大径小于2cm者，先建立人工气胸，抽胸水同时缓慢将等量或少于胸水量的气体注入胸腔，气体量为400～800mL，拍胸片了解人工气胸情况并选择插镜点。术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，度冷丁50mg及可待因60mg口服。　　1.4方法所有患者取健侧卧位，常规吸氧，监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度。切口部位用1%利多卡因5mL局部麻醉，整个过程静脉持续输注咪唑安定1.5～3mg/h。取患者腋前线至腋

5、后线第4～第6肋间为插镜点，常规消毒，铺巾，局麻后切开皮肤约1.0cm，止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜。经切口垂直插入trocar套管至胸腔，拔出针芯，使空气随呼吸自由进出胸腔，然后插入胸腔镜，吸尽胸腔积液以暴露术野。旋转胸腔镜逐一观察脏层胸膜、前肋间胸膜、胸膜顶、后肋胸膜、膈胸膜，肋膈窦。刷检病变组织行抗酸染色及病理细胞学检查;钳取病变组织3～5块，将其中一块组织印片2张，分别进行抗酸染色找抗酸杆菌及病理细胞学检查，余标本行组织病理学检查。术毕从切口拔除trocar套管后留置胸腔引流管并连接水封瓶。术中密切观察患者生命体

6、征。　　2结果　　2.1胸腔镜下表现及病理结果胸腔镜下表现以多发乳白色结节最为常见，见图1、图2。其余表现及相应的病理结果见表1。最终确诊胸膜恶性肿瘤18例，其中胸膜转移癌17例(腺癌16例，鳞癌1例)，胸膜间皮瘤1例;结核性胸膜炎28例;慢性非特异性炎症7例;另有1例既找到腺癌细胞，又找到抗酸杆菌，考虑为肺腺癌伴胸膜转移合并结核性胸膜炎。1例胸腔镜下未见异常，结合患者临床特点予以“盲检”。　　2.2并发症胸痛31例，25例为切口疼痛，均服镇痛药后好转;5例胸膜活检时疼痛，但能忍受;1例出现术后非术侧胸痛，后查胸部CT发现

7、非术侧胸腔出现少量胸腔积液，考虑为反应性胸膜渗出，未予特殊处理后好转。发热10例，经对症处理后好转。无一例出现胸腔镜术相关的严重并发症。　　3讨论　　内科胸腔镜术主要用于胸膜疾病的诊断和治疗。对于胸水生化、常规、细胞学检查和闭式胸膜活检不能确诊的胸腔积液，内科胸腔镜检查对诊断具有其优越性。在我国，胸腔积液最常见的病因是结核和肿瘤，但老年结核和中青年肿瘤患者的增多及多耐药结核杆菌的增加，给胸腔积液病因诊断增加了难度。本组资料显示不明原因胸腔积液最常见的病因仍为结核与肿瘤。两者在胸腔镜下多表现为大小不等的结节，少数也表现为充血

8、、水肿、胸膜黏连等改变，但癌性结节比结核性胸膜炎结节形态更具多样性，可呈葡萄串状、菜花状，部分结节融合。本组有2例胸膜转移癌仅表现为胸膜纤维分隔形成，无明显结节形成，类似表现既往文献报道较少。本组癌性与结核性的病灶分布以膈胸膜及胸膜下部为主，与文献[1]报道一致，故经胸膜盲检不易取到病灶。有资料报道结核