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1、全直肠系膜切除术治疗直肠癌95例临床分析【关键词】直肠癌；全直肠系膜切除；肿瘤复发[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheefficacyoftotalmesorectalexcision(TME)forrectalcancers.MethodsClinicaldataof95patientsJanuary2003toJanuary2006oticleakoccurredin6cases，anastomoticstenosisin2case，anastomoticbleedingin3case.Afterafollooticrecurrenceeso
2、rectalexcision;Recurrence2003年1月至2006年1月，我科对95例直肠中下段的直肠癌患者施行了直肠全系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）根治术，因为TME手术的效果已经得到公认，故我们不设以传统手术方式的对照组。现报告如下。1资料和方法1.1一般资料本组95例，其中男58例，女37例。年龄30～83岁，平均56.5岁。肿瘤下缘距肛缘5～10cm，平均6.5cm。肿瘤大体标本溃疡型58例，肿块型22例，浸润型15例。组织学类型：高分化腺癌26例，中分化腺癌34例，低分化腺癌25例，黏液腺癌10例。TMN分期：Ⅰ期11例,Ⅱ期
3、52例,Ⅲ期32例。1.2手术方法手术从左侧游离乙状结肠、降结肠及脾曲，然后解剖出肠系膜下动静脉，靠近根部或在左结肠动脉下切断结扎肠系膜下动静脉并完成肠系膜淋巴清扫。手术操作至切开腹膜下筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙。沿此间隙在直视下向深部切开，保护骶前筋膜，在髂血管及腹下神经表面向直肠的两侧扩展解剖到侧韧带，沿这个方向用电刀切断两侧韧带，避免损伤盆腔神经丛,有出血时予以结扎，切开直肠骶骨筋膜，再锐性分离达尾骨前方，即达盆底。分离前方时,在Douglas窝前1cm处将盆腔腹膜切开,腹膜切口应包括全部腹膜返折，沿阴道/前列腺精囊腺后间隙作锐性分离，锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠
4、阴道隔的底部,Denonvilliers筋膜和其后方的脂肪组织与标本一并切除。术中除注意保护植物神经外,还要避免损伤直肠固有筋膜,保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除,切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损。本组95例，其中54例行Dixon术，8例行Parks术，33例行Miles术。保肛的62例中，全部将吻合口两端的结肠与直肠或连带肛提肌缝合数针以达到加固及减张的目的。常规放置盆腔引流，对术前伴有不完全性肠梗阻，肠内容物多者术中留置肛管。2结果全组病例无手术死亡。62例保肛手术中，其中吻合口漏3例，占4.8%（3/62）。2例发生于术后5～7d，经禁食、抗菌、营养支持、局部冲洗引
5、流，均在2周内治愈，1例发生于术后2～3d，因术前伴有不完全肠梗阻，肠内容物多,肠壁水肿，漏液较多并有腹膜炎，行乙状结肠造口后治愈。吻合口狭窄2例，占3.2%（2/62），经定期扩肛治愈。吻合口出血2例，占3.2%（2/62），经保守治疗而愈。术后均有排便习惯改变，每日1～8次不等，部分伴有排便不尽感，6个月后上述症状均明显改善。本组病例随访2～5年，失访4例，获随访91例，性功能障碍21.9%（20/91），局部复发7.7%（7/91），其中吻合口复发1.1%（1/91）；1、3、5年生存率分别为89.0%、67.2%、62.4%。3讨论由于低位直肠癌术后存在着较高的局部复发率
6、及术后性功能和泌尿功能的障碍,因此,在世界范围内有关直肠癌的治疗一直是困绕外科界的一大棘手问题。Heald［1］首先提出了TME手术，这一原则包含三大内容：①直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离。②必须保持盆筋膜脏层的完全无损，即分离时切勿进入直肠系膜内。③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。该原则是基于研究发现直肠系膜是一个容易辨认的独立结构,它是由疏松的结缔组织构成,位于直肠的后方,其内富含淋巴、血管组织,外表覆盖一层薄片结构即盆脏筋膜,其从直肠的后方、两侧3个方向包绕直肠,并在侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织及“侧韧带”融合。在S4椎体前方盆脏筋膜和盆壁筋膜汇
7、合形成一致密纤维束带,即直肠骶骨筋膜。在直肠骶骨筋膜的尾侧,盆脏筋膜呈双层结构,分为前叶和后叶,支配泌尿生殖系统的内脏神经穿行于两层之间。他同时总结了152例患者术后局部复发率仅为3.6%。国内姚学清等［2］报告TME组和传统手术组的局部复发率分另为10.2%、25.5%，梁毅超等［3］荟萃分析了关于TME的17篇文献，样本量共计5267例直肠癌，术后2年、5年的局部复发率TME组和传统手术组分别为9.0%～10.2%、6.0%～7.0%和21.0%～25.2%、23.5%～35
