下颈椎椎弓根螺钉置钉技巧探讨

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1、下颈椎椎弓根螺钉置钉技巧探讨作者：解京明，王迎松，张颖，鲁宁，曹锦，张漾杰'【摘要】［目的］探讨下颈椎椎弓根螺钉的置钉技巧和手术体会。［方法］2004年7月～2006年4月，在前期尸体标本操作的基础上，C型臂引导下采用下颈椎椎弓根螺钉技术治疗颈椎疾患15例。常规后路，术中显露侧块至其外侧缘，辨清上关节突关节面基底部上缘；选择侧块外缘内5mm，上关节突关节面基底部下方3mm处为进钉点，球磨去皮质。2mm手钻开路并探子确认，保持与上终板平行并40°～45°内倾角。不攻丝置入3.5mm皮质骨螺钉。［结果］

2、除1枚C4螺钉未能成功外，共计置入C3～7下颈椎椎弓根螺钉86枚，平均螺钉长度（26±1.6）mm，CT下各钉内倾角度平均值37.9°±5.4°。术中2枚(2.9％)在开路时发生钉道活动性出血。术后CT示椎弓根壁损伤6枚(8.8％)。术后无神经血管损伤并发症。［结论］颈椎椎弓根螺钉技术相对安全，置钉成功的关键是手感。　【关键词】颈椎；椎弓根钉；手术治疗　　与胸、腰椎椎弓根钉固定类似，颈椎椎弓根可提供坚强的稳定性。下颈椎椎弓根在解剖学上具特殊性，较胸腰椎明显偏细，且一旦在置钉过程中损伤与其毗邻的颈脊髓

3、、椎动脉或神经根，均会带来严重后果。自1994年Abumi等［1］首次报道临床运用颈椎椎弓根钉技术以来，国内外　　如何提高冠状面入钉角度的准确性，一直是努力的方向。术中CT检测无法安全实现。尽管Ludi技术的精确性及安全性，并认为两者无统计学差异，但后期kotani等［4］、Richter等［5］的临床应用报道均明显降低了椎弓根壁的损伤率(分别为78枚1.2％、167枚3％)，验证了该方法的有效性。但昂贵的设备和熟练的操作要求(注册时不低于1mm的误差)限制了该技术的推广应用。毛广平等［6］报道了以

4、三维定位装置辅助置钉的方法，目的也是在无导航条件下提高成功率。作者认为，对椎弓根内径异常狭小或退变导致的骨质异常改变的病例，导航可有助于减少内外侧壁的损伤；对已积累一定手感的术者，常规病例是不需要的。　　3.3保持入钉通道安全　　类似胸、腰椎椎弓根钉技术的常规，对需要椎板减压的病例，应在打开椎板前置钉或建立入钉通道。否则一旦发生意外失手会带来灾难性的后果，且椎板减压会导致椎弓根内侧皮质强度的明显降低。以入钉点为中心以球磨去侧块皮质时，尽量维持与入钉方向的一致性，以保证正确的入钉点与椎弓根轴线的方向。

5、手钻经去皮质的侧块松质骨进入后，在开始阶段需仔细体会椎弓根的喇叭型皮质骨开口，特别关键的是内侧皮质传导的阻力，借此可明确椎弓根走行方向。椎弓根内侧皮质厚度均较外侧要明显偏厚1.4～3.6倍［7］，术中容易体会内侧皮质骨给手钻带来的阻力，通过调整前进角度能够感知到手钻沿着椎弓根内侧皮质骨前进。　　在钉道探察有软组织感，高度怀疑内或外层皮质穿破时，为了提高入钉点正确性，可换用8mm磨钻扩大骨孔，深度约8～9mm；改用“漏斗”法探找椎弓根开口：尽量去除侧块皮质，以小刮匙将侧块中的松质骨清除，直接显露椎弓根

6、皮质的“漏斗”开口，类似Karaikovic等［8］报道的漏斗技术。作者仅有1枚C4螺钉在分别采用2种方法多次尝试后，尽管术前CT提示椎弓根宽度适合，均未获得满意开路手感而放弃。　　对于有明显骨硬化或骨质疏松的病例，Yoshimoto等［9］建议使用1～2mm克氏针开路后攻丝，并获得满意置钉。作者曾尝试以1～2mm克氏针代替手钻，以针尾开路，但因前进较为困难且难以控制力度和方向而放弃。值得注意的是，和胸腰椎类似，有的颈椎弓根在进入椎体时会有稍大的阻力，原因可能与2次骨化中心遗迹有关。　　椎弓根壁损伤

7、风险最高的区域为进入后11.1～20.1mm阶段，平均（15.78±79）mm［10］。一旦超过多已避开椎动脉及硬脊膜。但作者曾有2例在20mm深处开路时落空，探及骨性隧道的底为软组织结构，在确保4个方向侧壁均完整后，置入2.0mm长度螺钉。术后CT证实由于内倾角偏小以至钉道偏向椎体侧前，螺钉在椎体内行程过短所致。　　3.4螺钉选择　　作者使用的螺钉均为3.5mm皮质骨螺钉，不攻丝，不要求前缘穿椎体皮质骨。尽管有报道相同直径的椎弓根皮质骨螺钉在抗拔力方面要低于松质骨螺钉，但选择皮质骨螺钉有其原因，结

8、合作者的解剖数据［10］，椎弓根内径低于2.0mm的比例在C3为67.0％、C4为62.3％、C5、6为51.9％，故椎弓根螺钉固定更多的是来源于螺纹切入皮质骨；皮质骨螺钉的置入不需攻丝，由于开路工具与攻丝器有直径差别，可减小锐利的攻丝器切迹对血管神经的威胁。平均钉长（26±1.6）mm，较Abumi系列报道［1］均长。原因：(1)Abumi要求钉尾沉入皮质；(2)入钉点偏外，内倾角加大;(3)螺钉更接近椎体前方。　　3.5并发症及处理　　椎弓根壁损伤在本组病例为8.