下颈椎椎弓根螺钉置钉技巧探讨论文

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1、下颈椎椎弓根螺钉置钉技巧探讨论文解京明，王迎松，张颖，鲁宁，曹锦，张漾杰'【摘要】［目的］探讨下颈椎椎弓根螺钉的置钉技巧和手术体会。［方法］2004年7月～2006年4月，在前期尸体标本操作的基础上，C型臂引导下采用下颈椎椎弓根螺钉技术治疗颈椎疾患15例。常规后路.freelm，上关节突关节面基底部下方3mm处为进钉点，球磨去皮质。2mm手钻开路并探子确认，保持与上终板平行并40°～45°内倾角。不攻丝置入3.5mm皮质骨螺钉。［结果］除1枚C4螺钉未能成功外，共计置入C3～7下颈椎椎弓根螺钉86枚，平均螺钉长度（26±1

2、.6）mm，CT下各钉内倾角度平均值37.9°±5.4°。术中2枚(2.9％)在开路时发生钉道活动性出血。术后CT示椎弓根壁损伤6枚(8.8％)。术后无神经血管损伤并发症。［结论］颈椎椎弓根螺钉技术相对安全，置钉成功的关键是手感。【关键词】颈椎；椎弓根钉；手术治疗与胸、腰椎椎弓根钉固定类似，颈椎椎弓根可提供坚强的稳定性。下颈椎椎弓根在解剖学上具特殊性，较胸腰椎明显偏细，且一旦在置钉过程中损伤与其毗邻的颈脊髓、椎动脉或神经根，均会带来严重后果。自1994年Abumi等［1］首次报道临床运用颈椎椎弓根钉技术以来，国内外文献有限

3、，且缺乏对置钉技巧和手术体会的报道。本文总结本科自2004年7月～2006年4月，C型臂引导下采用C3～7椎弓根螺钉技术治疗颈椎疾患15例86枚钉，着重讨论置钉技巧和手术体会，报道如下。1资料与方法1.1一般资料患者15例，男10例，女5例；平均43.6岁。颈椎骨折或并脱位9例，先天性或退变性颈椎管狭窄4例，颈椎先天畸形1例，前路术后相邻节段滑脱1例；创伤患者中Frankel分级A级2例、C级3例、E级4例。所有患者术前摄颈椎正侧位和双侧斜位片，对疑有颈椎不稳定的患者加摄屈伸位动力位片，拟固定节段椎弓根部3mmCT加密平扫

4、。常规MRI扫描了解椎间盘及神经损伤情况。1.2治疗方式9例颈椎骨折／脱位，包括2例陈旧性下颈椎脱位，后路一期予复位，双侧椎弓根钉及钢板固定，1例合并Jefferson骨折予Cervifix联合枕颈固定；4例椎管狭窄予后路锚定法单开门减压；1例颈椎先天畸形后路矫形以钉棒系统重建稳定性；1例继发于前路融合的相邻节段滑脱以后路多节段钉棒固定。各节段螺钉分布见表1。表1各钉分布及内倾角（略）1.3置钉方法气管内插管全麻。患者取俯卧位，颈略屈置于头架。后正中切口，自C2水平沿至拟固定目标节段下1个棘突。显露侧块至其外侧缘，辨清上关

5、节突关节面基底部上缘。选择侧块外缘内5mm，上关节突关节面基底部下方3mm为球磨去皮质的中心点。5mm球磨钻去侧块皮质，深度约4～5mm，形成5mm直径骨孔(骨孔边缘上距上关节突基底下1～2mm，外距侧块外侧缘2～3mm)。根据CT扫描，决定靶椎内倾角40°～45°，用2mm手钻自孔底探找颈椎椎弓根开口。当手钻探找到椎弓根开口时，再次复习影像学资料和各项解剖指标，确认手钻探找的颈椎椎弓根开口与之相吻合后，保持手钻40°～45°内倾角并平行于上终板前进；手钻前进过程中手感非常重要，必须要能够感觉到手钻底及四周均位于颈椎椎弓根

6、内的松质骨中，手钻在前进中必须要能感知到“吃”松质骨的感觉，手钻上述的2种感觉必须要同时存在。手钻每前进2mm，椎弓根探子(自制1mm克氏针)小心探察底及四壁，确认底及四壁均为骨时，说明手钻位于颈椎椎弓根内;深度不要超过26mm。注意循开路方向，不攻丝置入3.5mm皮质骨螺钉，长度26～28mm。螺钉拧入26mm，退钉后再次以探子确认。置钉结束后，后路去皮质，自体髂骨或异体松质骨植骨。记录术中不良事件。1.4术后处理常规颈围固定8～12周。术后第2d即可坐位或下床。术后复查颈椎正侧位和双侧斜位，1mmCT扫描椎弓根。术后C

7、T如提示椎弓根各壁皮质被螺钉穿破，或螺钉直接进入椎管或椎弓脉孔，则视为椎弓根壁损伤。2结果除1枚C4螺钉未能成功外，共计置入C3～7下颈椎椎弓根螺钉86枚，均采用3.5mm直径皮质骨钛螺钉(图1～2)。C1、2螺钉不计入统计。平均螺钉长度（26±1.6）mm，CT下各钉内倾角度平均值见表1。脊髓损伤Frankel分级无加重。术中2枚(2.9％)在开路时发生钉道活动性出血。术后CT示椎弓根壁损伤6枚(8.8％)，其中外侧5枚，下壁1枚，无内侧损伤。术后无1例发生缺血性脑病表现，术后无1例发生与置钉相对应脊髓或神经根损伤，无1

8、例发生脑脊液漏。3讨论3.1进钉点选择将各颈椎侧块平均划分为4个象限，各椎体入钉点都位于外上象限。作者选择入钉点仍主要依靠解剖学骨性表面标志，首先确认目标椎的侧块外侧缘和上关节突关节面下缘。因侧块内缘与椎板的分界较模糊，术中判断侧块中点可能存在误差，而仅以外缘作为参考标志增加了准确性；只要暴露上关节突的