aids患者的麻醉及医务人员职业暴露处理

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1、AIDS患者的麻醉及医务人员职业暴露处理武良玉程灏首都医科大学附属北京地坛医院麻醉科由于人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HTV)主要侵犯人体的免疫系统，使之不能完全淸除病毒，进而形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期m。无症状感染期持续吋间变化较大，此期外科疾病的发生与普通人群无差异,和关肿瘤的发病率较普通人群要高，需要手术的AIDS患者也在不断增加U1。由于HIV对机体免疫器官和祌经系统的损害作用，导致AIDS患者对不同麻醉方式和麻醉药物的反应与普通人不同，因此针对ATDS患者的麻醉需要认真处理，同时健康医务人员在麻醉实施过程中，也要

2、注意自我防护，避免HIV传染的风险。AIDS患者免疫功能的变化AIDS作为一种获得性免疫缺陷综合征，可导致细胞免疫与体液免疫异常，主要表现为CD4T淋巴细胞数量及功能异常，CD8T淋巴细胞数量增多。CD4T淋巴细胞是11IV攻击的主要靶细胞，CD4/CD8比值反映患者的感染状态。若CD4/CD8比值较低，免疫机能较差，病毒复制水平较高。一般情况下，CD4T淋巴细胞计数在350/mm时麻醉手术适应证与普通患者和同;20(T350/mm时需缩小麻醉手术适应证，明确是否为AIDS;计数＜200/mm时是手术相对禁忌超1,同时也要根据手术风险及患者疾病严重程度综合考虑。自然杀伤(natur

3、alkiller,NK)细胞主要通过细胞毒和细胞因子的分泌发挥抗病毒作用，其数量和功能在AIDS患者体内的变化目前尚无明确定论。国外相关研宄表明，AIDS患者NK细胞数量和功能均明显降低，经抗病毒治疗后功能恢复边1。而Parato等£21认为AIDS患者XK细胞的杀伤活性增加，经抗病毒治疗后NK细胞杀伤活性降至正常，同时也冇研究认为AIDS患者NK细胞数量和功能无明显变化。国内大部分研宂则认为AIDS患考NK细胞数量低于正常，功能尚无明显变化。麻醉方式对AIDS患者免疫功能的影响全身麻醉后免疫功能的改变主要括NK细胞活性、T淋巴细胞亚群及淋巴母细胞的反应性等。具体表现为术后3d的C

4、D4T淋巴细胞数量和功能降低，同吋B淋巴细胞数量和NK细胞功能也降低边1。由于AIDS患者基础免疫功能的缺陷，在全身麻醉插管过程中更应严格注意无菌操作，防止因全身麻醉引起的免疫功能降低。腰麻和硬膜外麻醉对AIDS患者免疫功能的影响可忽略不计，硬膜外麻醉由于存在硬脊膜和蛛网膜的保护作用是否比腰麻更为安全不得而知，相关研究表明无论是硬膜外麻醉还是腰麻与全身麻醉相比对患者术后临床免疫学的发病率均无明显影响边1。同吋NK细胞活性研究也证实腰麻和硬膜外麻醉可避免由于全身麻醉引起的细胞免疫功能的降低但全身麻醉引起的免疫功能改变是短暂的，并没有导致术后感染和并发症的发生。因此，腰麻、硬膜外麻醉及

5、全身麻醉均适用于ATDS患者，但具体麻醉方式的选择还应根据手术需要适当调整。总之，麻醉对AIDS患者的免疫功能具有短暂的轻度抑制作用，应将CD4/CD8比值等作为麻醉常规检查项目，作为评估麻醉手术风险的主要指标。麻醉药物对AIDS患者免疫功能的影响麻醉药物是否会引起AIDS患者CD4/CD8比值的进一步降低，进而增加术后发生组织损伤和败血症的风险，从而促进AIDS病程的发展和恶化，目前仍不十分清楚。由于患者术前免疫功能、疾病状态和营养状况均不同，同时在不同研宂中术前、术中和术后管理对免疫功能也会造成一定影响，从而导致免疫功能评估的困难。术前事件如出血、烧伤和慢性感染等都会抑制免疫功

6、能;术中事件如低温、输血和手术创伤等也会影响对免疫功能的研宄分析。即便如此，某些麻醉药物如阿片类药物会抑制细胞免疫功能已经成为共识。长时间人剂量使用阿片类药物能抑制NK细胞、T淋巴细胞及B淋巴细胞的增殖。实验室数据表明，阿片类药物对患者的免疫功能有不利影响，但这种影响对患者的免疫功能来说是微小和短暂的，不会引起免疫功能的严重损伤，且可很快恢复。同时，在麻醉过程中短期使用小剂量阿片类药物对免疫功能的影响尚不十分清楚，因此也没有足够的临床资料证明在麻醉过程屮需要避免阿片类药物的使用［11］。吸入麻醉药可抑制免疫细胞的多种功能，如七氟醚可减少缺血后中性粒细胞粘附，使中性粒细胞粘附分子CD

7、llb表达减少，但临床剂量的七氟醚并不影响中性粒细胞凋亡速率、细胞因了•浓度和粒细胞计数，并且吸入麻醉药对免疫细胞的抑制作用可在停吸后逆转局部麻醉药可抑制NK细胞的活性，抑制粒细胞的趋化、粘附、吞噬及呼吸爆发等功能。相关研宄报道，酰胺类局部麻醉药（如利多卡因、布比卡因及罗哌卡因）与全血细胞共同孵育，NK细胞的活性受到明显抑制［13］。某些静脉麻醉药如硫喷妥钠、咪达唑仑及氯胺酮只有在高浓度下影响免疫细胞的功能，而丙泊酚即使在临床浓度范围内也可损害中性粒细胞的功能mi。但