急性消化道出血的急诊处理

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1、急性消化道出血的急诊处理消化道出血(gastrointestinalbleeding)n上消化道出血(upperGIbleeding)屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血n下消化道出血(lowerGIbleeding)屈氏韧带以下小肠和大肠出血病因n上消化道出血溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等n下消化道出血大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等临床表现n呕血、便血或两者并存n上消化

2、道出血多表现为呕血或排柏油样便下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。n出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状诊断检查程序n确定消化道出血诊断n估计出血量和速度n判断出血持续还是停止n明确病因及出血部位确定

3、消化道出血n呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，n通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。n正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。上、下消化道出血鉴别出血量和出血速度的估计n综合判断n排出体外的血量n血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察n血红蛋白、红细胞压积的下降n急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征出血停止/持续的判断n出血停止：n①心率、脉搏、血压恢复正常；n②临床症状明

4、显好转；n③肠鸣音不再亢进；n④胃管抽吸液的颜色由血性变清；n⑤隐血试验转阴；n⑥血尿素氮恢复正常。出血停止/持续的判断n出血继续：n①心律又复增快，血压下降；n②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便n③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；n④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；n⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。明确病因及出血部位n内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。明确病因及出血部位1．粪便潜血试验2．消

5、化内镜3．胃肠钡剂造影4．小肠镜检查5．核素显像检查6．选择性动脉血管造影7.腹腔镜检查粪便潜血试验n对消化道出血的诊断有肯定价值n愈创木法临床常用n抗人血红蛋白抗体n抗人红细胞基质的抗体内镜检查消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法n敏感性高n可发现活动性病变n结合活检病理检查可判断病变性质适应证n各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血n息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血n食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血n全身性疾病引起的应激性上消化道大出血内镜检查的顺序及时间n隐性出血n排除外源

6、性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查n显性便血n选择结肠镜检查n急性呕血n首先选择胃镜检查n急性大量新鲜便血n一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查n如果病情许可镜检时间越早越好n消化道出血内镜检查时间n出血停止时期内镜检查n活动性出血期间紧急内镜检查n从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24h内n活动性出血期紧急检查n除可诊断外更多的是用于内镜下止血活动期出血紧急内镜检查n因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制n活

7、动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定n最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查内镜检查n适应证n顺序和时间选择n急诊胃镜n急诊结肠镜n小肠镜n胶囊内镜胃肠钡剂造影n钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能n胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段选择性动脉血管造影n未获确诊者可做选择性动脉血管造影n血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。n检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。n对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间

8、歇期，也可血管形态异常而明确诊断。n可应用于介入性治疗腹腔镜检查n腹腔镜能有效诊断meckel憩室n腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室n腹腔镜治疗meckel憩室n发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。n切除憩室也可在腹腔内完