急性消化道出血的急诊处理课件

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1、急性消化道出血的急诊处理消化道出血(gastrointestinalbleeding)上消化道出血(upperGIbleeding)屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血下消化道出血(lowerGIbleeding)屈氏韧带以下小肠和大肠出血病因上消化道出血溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等下消化道出血大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、血管畸形及出血性疾病，等临床表现呕血、便血或两者并存上消化道出血多表现为呕血或排

2、柏油样便下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!诊断检查程序确定消化道出血诊

3、断估计出血量和速度判断出血持续还是停止明确病因及出血部位确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。上、下消化道出血鉴别出血量和出血速度的估计综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征出血停止/持续的判断出血停止：①心率

4、、脉搏、血压恢复正常；②临床症状明显好转；③肠鸣音不再亢进；④胃管抽吸液的颜色由血性变清；⑤隐血试验转阴；⑥血尿素氮恢复正常。出血停止/持续的判断出血继续：①心律又复增快，血压下降；②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。明确病因及出血部位内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。明确病因及出血部位1．粪便潜血试

5、验2．消化内镜3．胃肠钡剂造影4．小肠镜检查5．核素显像检查6．选择性动脉血管造影7.腹腔镜检查粪便潜血试验对消化道出血的诊断有肯定价值愈创木法临床常用抗人血红蛋白抗体抗人红细胞基质的抗体内镜检查适应证顺序和时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法敏感性高可发现活动性病变结合活检病理检查可判断病变性质适应证各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血全身性疾病引起的应激性上消化道大出血内镜检

6、查的顺序及时间隐性出血排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查显性便血选择结肠镜检查急性呕血首先选择胃镜检查急性大量新鲜便血一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查如果病情许可镜检时间越早越好消化道出血内镜检查时间出血停止时期内镜检查活动性出血期间紧急内镜检查从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24h内活动性出血期紧急检查除可诊断外更多的是用于内镜下止血活动期出血紧急内镜检查因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制活动性

7、出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查内镜检查适应证顺序和时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜胃肠钡剂造影钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段核素99m锝显像检查99mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照相机或单光子发散计算机断层显像扫描依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位注射同位素后，连续扫描10-60分钟，如扫描阴性，则36小时内不同时间定时扫描连续扫描中发现腹腔内异常放射

8、性浓聚则定为阳性。核素99m锝显像检查急性消化道出血的定位诊断简单、无损伤性适用于危重病人慢性间歇性消化道出血部位的探测难以确定扫描时间常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查99mTcO4-腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天性病变（Meckel憩室、肠重复畸形）的诊断核素99m锝显